Опросник по оценке качества жизни при сахарном диабете
Номер участника программы
Your answer
Укажите, пожалуйста, свой возраст
Your answer
Беспокоит ли Вас покраснение, воспаление кожи, появление пузырьков с гноем на коже? *
Беспокоит ли Вас повышенная сухость кожи, образование долго не заживающих трещин на стопах? *
Беспокоит ли Вас образование язв, ранок на коже? *
Беспокоит ли Вас появление небольших болезненных ранок, язв во рту? *
Страдаете ли Вы нарушениями стула (запорами)? *
Отмечаете ли Вы увеличение массы тела?
Придерживаетесь ли Вы диеты?
Страдаете ли Вы периодически появляющимися болями в области желудка? *
Беспокоит ли Вас чувство учащенного сердцебиения? *
Бывает ли у Вас чувство головокружения, потемнение в глазах при подъеме с постели? *
Бывает ли у Вас обморочное состояние? *
Характерны ли для Вас головные боли? *
Беспокоит ли Вас одышка при физической нагрузке? *
Беспокоят ли Вас боли в области сердца? *
Беспокоят ли Вас боли в области икр ног, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и исчезающие или уменьшающиеся при остановке, в покое? *
Имеется ли у Вас язвенное поражение стоп ног? *
Характерны ли для Вас ноющие «крутящие» боли в мышцах голеней в ночное время? *
Отмечаются ли у Вас болезненные судороги в икрах ног (ночью, в покое)? *
Беспокоит ли Вас снижение силы в ногах? *
Характерны ли для Вас тупые, распространенные, тянущие боли в симметричных участках рук или ног в ночное время? *
Характерно ли для Вас снижение зрения? *
Отмечаете ли Вы снижение слуха? *
Отмечаете ли Вы снижение болевой чувствительности в области кистей рук и стоп? *
Отмечаете ли Вы снижение ощущения тепла или холода в области кистей рук и стоп? *
Испытываете ли Вы трудности при опознавании предметов на ощупь? *
Отмечаете ли Вы снижение половой функции? *
Характерно ли для Вас чувство давящего одиночества, своей ненужности? *
Отмечаете ли Вы у себя неустойчивость настроения (повышенная плаксивость, раздражительность)? *
Как часто Вы испытываете чувство тревоги за свою жизнь, беспокойства? *
Испытываете ли Вы чувство страха смерти? *
Страдаете ли Вы снижением памяти? *
Причиняют ли Вам неудобство регулярные визиты к врачу- эндокринологу? *
Часто ли Вам приходится менять препараты для лечения сахарного диабета? *
Удается ли Вам регулярно посещать окулиста и невропатолога? *
Пользуетесь ли Вы регулярно тест-полосками для определения уровня сахара? *
Имеете ли Вы в своем распоряжении глюкометр? *
Посещали ли Вы школу сахарного диабета? *
Ознакомлены ли Вы с правилами ухода за ногами? *
Вы довольны результатами проводимого лечения? *
Вас тяготят Ваши служебные и домашние обязанности? *
Вы считаете, что ваше заболевание мешает вашей реализации на работе, профессиональному росту? *
Вы считаете себя обременительным для окружающих? *
Получаемое Вами лечение (таблетированные препараты, инъекции) оказывает влияние на Вашу жизнь? *
Вы просыпаетесь ночью и не можете уснуть *
Ваш сон нарушают болевые ощущения? *
Вы вынуждены просыпаться в связи с позывами на мочеиспускание? *
Вы просыпаетесь ночью с чувством жажды и Вам необходимо выпить воды *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy