Zgłoszenie do udziału w grupie terapeutycznej dla młodzieży 17-19 lat
BRAK WOLNYCH MIEJSC. PRZYJMUJEMY ZAPISY NA LISTĘ REZERWOWĄ.

Formularz służy do umówienia się na konsultację psychologiczną poprzedzającą udział w grupie terapeutycznej prowadzonej przez Stowarzyszenia Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro". W ciągu kilku dni po wypełnieniu formularza psycholog skontaktuje się w celu umówienia na spotkanie.

Do udziału w grupie zapraszamy osoby w wieku 17-19 lat, które:

- przeżywają trudności w relacjach z innymi ludźmi związane z poczuciem bycia nierozumianym, odrzucanym lub ocenianym,

- odczuwają lęki, obniżony nastrój, brak satysfakcji ze swojego życia,

- są nieśmiałe, wycofane, i trudno im odnaleźć się w grupie rówieśniczej,

- doświadczają problemów szkolnych związanych ze spadkiem motywacji do nauki, trudności w komunikacji z rówieśnikami i nauczycielami,

- doświadczają problemów związanych z życiem rodzinnym,

- zastanawiają się kim są naprawdę i chciałyby znaleźć dla siebie miejsce pełne życzliwości, zrozumienia i akceptacji.

Spotkania grupy odbywają się raz w tygodniu w środy w godzinach 17:00 - 19:00 w Warszawie przy ulicy
Twardej 1. Zapraszamy osoby chętne do udziału we wszystkich spotkaniach.

Czas trwania grupy:  23 października 2019 - 17.06.2020

Grupa ma charakter półotwarty. Po 5 miesiącach jej trwania możliwe jest dołączenie nowych uczestników. 

Udział w grupie terapeutycznej poprzedzony jest spotkaniem z psychologiem, na które zapraszamy uczestnika zajęć wraz z rodzicami (w przypadku osób niepełnoletnich). Celem konsultacji jest rozpoznanie indywidualnych potrzeb uczestnika. Po konsultacji uczestnik zostanie zakwalifikowany do udziału w grupie lub zostanie mu zaproponowana inna forma wsparcia na terenie Warszawy.

Udział w grupie jest nieodpłatny. Projekt "Dobrze, że jesteś - grupa terapeutyczna dla młodzieży" jest współfinansowany ze środków M.St. Warszawa.
Imię i nazwisko uczestnika *
Your answer
Data urodzenia uczestnika *
MM
/
DD
/
YYYY
Uczestnik mieszka lub uczy się na terenie M.St. Warszawa *
Nazwa szkoły, do której uczęszcza uczestnik *
Your answer
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej *
Your answer
Adres e-mail osoby zgłaszającej *
Your answer
Numer telefonu osoby zgłaszającej *
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3, danych osobowych mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką zawartych w formularzu zgłoszeniowym w celu telefonicznego umówienia na konsultację z psychologiem w projekcie "Dobrze, że jesteś - grupa terapeutyczna dla młodzieży". Jednocześnie oświadczam, iż zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostałem poinformowany przez Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" o tym, że:- podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestnictwa mojego dziecka/osoby pozostającej pod moją opieką w organizowanym przez Stowarzyszenie projekcie "Dobrze, że jesteś - grupa terapeutyczna dla młodzieży"- administratorem moich danych osobowych jest Stowarzyszenie Pracownia Aktywnego Działania "Półpiętro" z siedzibą w Warszawie, ul. Mianowskiego 15/3. Inspektorem ochrony danych jest Zarząd Stowarzyszenia, pracownia@polpietro.org;- podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych;- posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy