АНКЕТА ДОНОРА м. Херсон

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

АНКЕТА ДОНОРА м. Херсон

🩸 Інформація для мешканців Херсона!

КНП "Херсонський обласний центр служби крові" ХОР і Громадська організація ЦЕНТР ЗМІН ПОСТУП проводить реєстрацію майбутніх донорів крові у м.Херсоні

Просимо заповнити реєстраційну анкету для подальшого зв'язку із вами

🙏 Дякуємо, що погодились залучитись до донорства!

Прізвище
*

Ім'я
*

По батькові
*

Дата народження (цифрами)
Наприклад 11.05.1975 *

Повних років (цифрами)
*

Стать
*

жінка (дівчина)

чоловік (хлопець)

Ваша вага
*

менше 50 кг.

50—55 кг.

більше 55 кг.

Номер телефону (38....)
*

Вкажіть, як зручніше з Вами підтримувати зв'язок
*

телефон

viber

Місце фактичного проживання
*

Скільки разів (загалом) ви здавали кров та (або) її компоненти?
*

Здаю кров уперше

2—4

5—9

10—19

20+

Скільки разів за останні два роки ви здавали кров та (або) її компоненти?*

0—1

2—4

Який досвід донорства у вас був?*
*

Цільна кров

Тромбоконцентрат

Плазма

Не знаю (одразу підкажемо, якщо здавали уперше, то точно цільну кров)

Я ще не здавав кров щодного разу

Required

Вкажіть дату останнього здавання крові чи компонентів крові
*

Ваша група крові, ресус-приналежність *

Перша позитивна, O(I)Rh(+)

Перша негативна, O(I)Rh(-)

Друга позитивна, A(IІ)Rh(+)

Друга негативна, A(IІ)Rh(-)

Третя позитивна, B(IIІ)Rh(+)

Третя негативна, B(IIІ)Rh(-)

Четверта позитивна, AB(IV)Rh(+)

Четверта негативна, AB(IV)Rh(-)

Я не знаю свою групу крові

Який саме тип донації для вас прийнятний?
*

Цільна кров

Плазма

Тромбоцити (лише чоловіки)

Що привело вас у донорство?*

Вкажіть 1-2 причини, що найбільше вплинули на рішення стати донором

Власне рішення

Друзі/знайомі

Надихнувся(-лася) волонтерською ініціативою

Став(-ла) учасником(-цею) виїзного донорства за місцем роботи

Дізнався(-лася) про потребу в соціальних медіа

Попросили здати кров адресно

Інше:

Required

Що мотивує вас здавати кров?*
*

На власному досвіді зіткнувся(-лася) з проблемою нестачі крові

Близькі/родичі потребували переливання крові

Усвідомлення того, що донорство є громадським обов'язком кожного

Термінова адресна донація (інформація від знайомих, з соцмереж, медіа тощо)

Медичні показання

Мене друг/подруга привели у донорство і мені сподобалось)

Required

Додаткова інформація

Згода на обробку інформації. Інформація не передається третім особам та використовується винятково для звітності, ведення статистики та соціологі. Всі співробітники та волонтери проєкту підписували угоду про нерозголошення інформації та особистих даних.
*

Даю свою згоду

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms