ĐẶT LỊCH KHÁM BỆNH KHÔNG CÓ BHYT
Trong quá trình thực hiện đăng ký khám bệnh trực tuyến nếu cần hỗ trợ quý khách vui lòng liên hệ theo số điện thoại
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ Và Tên *
Giới tính *
Ngày tháng năm sinh *
Nhập chính xác theo giấy tờ tùy thân. nếu không có ngày tháng sinh thì ghi là ngày 01 tháng 01
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ *
Ghi chính xác theo giấy tờ tùy thân
Số điện thoại *
Triệu chứng
Khám theo yêu cầu hoặc khám thường *
Khám yêu cầu quý khách được bác sĩ giám đốc hoặc phó giám đốc bệnh viện trực tiếp thăm khám tư vấn và nhiều ưu đãi khác.
Đặt ngày khám *
Trừ thứ 7 chủ nhật và ngày lễ
MM
/
DD
/
YYYY
Đặt giờ khám *
Sáng từ 7h-11h Chiều từ 13h30-17h. Quý khách vui lòng đặt giờ khám bệnh trước giờ quý khách đến khám 4h để đảm bảo được phục vụ tốt nhất.
Time
:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms