JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
REVISIÓN EXPRESS ABR HISPANO
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombre y apellidos del padre o madre
*
Your answer
Nombre y apellidos del niño o paciente
*
Your answer
Dirección de contacto (Calle, Ciudad, País)
*
Your answer
Teléfono (por favor incluir el código de país)
Your answer
Fecha Nacimiento del niño
*
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnóstico - Danos todos los datos posibles.
*
Your answer
Terapias realizadas hasta el momento
*
¿Qué terapias ha hecho hasta ahora? Cuéntanos qué resultados o avances has visto hasta ahora. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Si es así, en qué zonas, cuándo y cuáles fueron los resultados obtenidos.
Your answer
Describe su la situación actual de tu hijo
*
Cuéntanos sobre su estado actual, qué cosas puede hacer por sí solo, cuáles logra hacer con asistencia, cómo se traslada, alimenta, etc. Por favor, se lo más detallado que puedas.
Your answer
¿Cuáles son vuestras principales preocupaciones como padres?
*
Your answer
Gracias
Muchas gracias por tus respuestas. No olvides enviarnos varios vídeos y fotos por Whatsapp a Manuel Pascual (+34644919805) o por email a
manuel@abrhispano.com
, y Leonid Blyum te enviará en el plazo de 10-15 días el resultado de tu Revisión Express ABR por email de forma totalmente gratuita.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of ABR Hispano.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report