REVISIÓN EXPRESS ABR HISPANO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre y apellidos del padre o madre *
Nombre y apellidos del niño o paciente *
Dirección de contacto (Calle, Ciudad, País) *
Teléfono (por favor incluir el código de país)
Fecha Nacimiento del niño *
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnóstico - Danos todos los datos posibles. *
Terapias realizadas hasta el momento *
¿Qué terapias ha hecho hasta ahora? Cuéntanos qué resultados o avances has visto hasta ahora. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? Si es así, en qué zonas, cuándo y cuáles fueron los resultados obtenidos.
Describe su la situación actual de tu hijo *
Cuéntanos sobre su estado actual, qué cosas puede hacer por sí solo, cuáles logra hacer con asistencia, cómo se traslada, alimenta, etc. Por favor, se lo más detallado que puedas.
¿Cuáles son vuestras principales preocupaciones como padres? *
Gracias
Muchas gracias por tus respuestas. No olvides enviarnos varios vídeos y fotos por Whatsapp a Manuel Pascual (+34644919805) o por email a manuel@abrhispano.com,  y Leonid Blyum te enviará en el plazo de 10-15 días el resultado de tu Revisión Express ABR por email de forma totalmente gratuita.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of ABR Hispano.

Does this form look suspicious? Report