Експрес-форма фіксації порушення прав жінок, які живуть з ВІЛ
Якщо Ви жінка, яка живе з ВІЛ, і Ваші права порушили - у медичному чи соціальному зкаладі, у правоохорониих органах, або Ви зазнали будь-якого насильства від близьких людей, залиште повідомлення у формі нижче.

Якщо Вам потрібна консультація або допомога, в кінці форми залиште координати для зв'язку.

Я - жінка, яка живе з ВІЛ *
Я вважаю, що мої права було порушено *
Required
Коротко опишіть, будь ласка, ким і де саме були порушені Ваші права (місто, прізвище, ім'я, посада, назва закладу, інші важливі деталі) *
Your answer
Я пережила домашнє насильство від чоловіка, партнера, члена родини *
Я потребую допомоги *
Будь ласка, залиште Ваші контакти для зв'язку (ім'я та номер телефону або електронну адресу)
Your answer
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms