فرم گرداوری اطلاعات بالینی و جمعیت شناختی درمانجویان نوروفیبروماتوز ایران
دوستان و همراهان عزیز خواهشمند است به پرسشنامه زیر که به جمع آوری اطلاعات جمعیت شناسی و بالینی درمانجویان نوروفیبروماتوز در ایران میپردازد پاسخ دهید, پاسخ شما کاملا محرمانه در آرشیو الکترونیک انجمن نوروفیبروماتوز محفوظ میماند.
پاسخ های دقیق و روشن شما زمینه ساز  قدم های روشنی جهت کشف درمان بیماری است.
درمانجویانی که در خانواد افراد مبتلای دیگری دارند برای هر فرد پرسشنامه مجزا پرشود و ارسال گردد در صورت داشتن فردی که قادر نیست از تلگرام یا واتساپ استفاده نماید فرم را برای وی پر نمایید.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
اطلاعات جمعیت شناسی
نام : *
نام خانوادگی: *
تاریخ تولد: *
کد ملی: *
محل تولد: *
 استان: *
شهرستان:       *
شهر/روستا : *
محل سکونت:     *
استان:         *
شهرستان:       *
شهر/روستا : *
نوع بیمه *
بیمه تکمیلی *
Required
جنسیت *
Required
شغل *
رتبه تولد ( فرزند چندم خانواده هستید):   *
سن پدر : *
سن مادر : *
نسبت پدر و مادر *
Required
تعداد فرزندان خانواده تان (خواهر و برادران تان): *
قومیت پدر *
قومیت مادر *
میزان تحصیلات پدر *
میزان تحصیلات مادر *
وضعیت تاهل *
Required
در صورتی که متاهل هستید و فرزند دارید  به  4 سوال زیر پاسخ دهید
تعداد فرزند سالم دختر:    
تعداد فرزند بیمار دختر:    
تعداد فرزند سالم پسر:  
تعداد فرزند بیمار پسر:
تعداد افراد بیمار  ( مبتلا به نوروفیبروماتوز ) در کل فامیل : *
نسبت افراد مبتلا به نوروفیبروماتوز در فامیل با شما چیست؟
آیا آزمایش ژنتیک انجام داده اید؟ *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report