Formulario - Datos de Asociado
Documento para recolectar información de nuevo asociado.

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Nombre Completo según Dui *
Sexo *
# De DUI (sin guiones) *
Lugar y Fecha de expedición del DUI *
Fecha de Expiración del DUI *
MM
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DD
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YYYY
# De NIT (sin guiones) *
Lugar de Nacimiento y Fecha de nacimiento *
Estado Civil *
Nombre de Conyuge (En caso aplique)
Empresa, cargo y teléfono de Conyuge
Cuantas Personas dependen de usted *
Dirección de Residencia Según DUI (Si difiere favor presentar recibo de Agua o Luz) *
Vive en casa *
Teléfono de contacto (Celular o Numero Fijo) *
Correo Electrónico *
Tiene Vehículo Propio *
(Si su respuesta fue SI en la pregunta anterior) Indique Marca, Modelo y Año del vehículo
Fuente de Ingresos *
Nombre de la empresa para la que labora (O de su Negocio) *
Cargo que desempeña *
Actividad Económica de la Empresa, Giro del Negocio *
Nombre de Jefe inmediato y teléfono
Dirección del lugar de trabajo
Fecha de Ingreso a la empresa (O fecha en la que inicio su negocio) *
MM
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DD
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YYYY
Salario (Promedio de ingresos en caso sea propietario) *
En caso de muerte, para efectos del reclamo del seguro sobre protección de aportaciones y prestamos, designo como beneficiario (os) a ( Indique el Nombre, Parentesco, Porcentaje a designar y Dirección del beneficiario) *
Fecha de nacimiento del beneficiario *
MM
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DD
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YYYY
Goza Usted de buena salud ? (Información requerida por el proveedor de seguro) *
En caso de que su respuesta fue NO en la pregunta anterior, indíquenos que enfermedad posee?
Tiene usted que someterse a una operación o a cualquier tratamiento que requiera hospitalización en un futuro cercano? *
Referencia Personal #1 (Nombre, Lugar de trabajo, Numero de teléfono, correo electrónico y  dirección de residencia) *
Referencia Personal #2 (Nombre, Lugar de trabajo, Numero de teléfono, correo electrónico y dirección de residencia) *
Referencia Familiar #1 (Nombre, Parentesco, Lugar de trabajo, Numero de teléfono y dirección de residencia) *
Referencia Familiar #2 (Nombre, Parentesco, Lugar de trabajo, Numero de teléfono y dirección de residencia) *
Refiere a un amigo para que sea parte de la Cooperativa (Nombre y Numero de Contacto
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