Family Resource Youth Services Centers

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Family Needs Assessment

At Bardstown City Schools, we value your feedback. Please take a moment to answer the following questions. The information you provide will be helpful in planning services and activities to better address your family's needs. All information will be treated in a confidential manner.

Evaluación de Necesidades Familiares

En las Escuelas de la Ciudad de Bardstown, valoramos sus comentarios. Por favor, dedique un momento a responder las siguientes preguntas. La información que proporcione será útil para planificar servicios y actividades que satisfagan mejor las necesidades de su familia. Toda la información se tratará de forma confidencial.

About your family: (check all that apply)

Acerca de tu familia: (marque todas las que apliquen)

We are a single-parent home- Somos una familia de un solo padre/madre.

I am a new or expecting parent - Soy padre primerizo o futuro padre

I am raising a relative's child (grandchild, niece, nephew, etc)- Estoy criando al hijo de un pariente (nieto, sobrina, sobrino, etc.)

We are a blended family (step-family) - Somos una familia mixta.

I have children under age 4 in the home- Tengo niños menores de 4 años en el hogar

I have a child with special needs (learning, health, behavioral, etc)- Tengo un hijo con necesidades especiales (de aprendizaje, de salud, conductuales, etc.)

There is an adult in the home without a high school diploma- Hay un adulto en el hogar sin un diploma de la escuela preparatoria.

Other:

About your students: (check all that apply)- Sobre sus estudiantes: (marque todas las que apliquen)

my child(ren) attend Early Childhood- mi(s) hijo(s) asiste(n) al Preescolar

my child(ren) attend Primary- mi(s) hijo(s) asiste(n) a la Primaria (k-1)

my child(ren) attend Elementary- mi(s) hijo(s) asiste a la Primaria (2-5)

my child(ren) attend Middle- mi(s) hijo(s) asiste a la escuela Secundaria (6-8)

my child(ren) attend High- mi(s) hijo(s) asiste a la Preparatoria (9-12)

my child(ren) attend Alternative- mi(s) hijo(s) asiste(n) a la Alternativa

What social/emotional factors influence YOUR child's ability to reach his or her learning potential, if any? (check all that apply)

¿Qué factores sociales y emocionales influyen en la capacidad de SU hijo para alcanzar su potencial de aprendizaje, si los hay? (marque todas las opciones que apliquen)

Lack of self-esteem or self-confidence- Falta de autoestima o confianza en si mismo

Behavioral problems at home or school- Problemas de conducta en casa o en la escuela

Relationships with peers- Relaciones con los compañeros

Coping with grief- Sobrellevando duelo/luto

Coping with divorce- Sobrellevando divorcio

Anxiety/depression- Ansiedad/depresión

Anger- Enojo/ Irritablilidad

Attendance (late or missing school too much)- Asistencia (llegar tarde o faltar demasiado a la escuela)

Other:

In your opinion, what are the top three health issues that make learning challenging for YOUR child(ren)? (choose three)

En su opinión, ¿cuáles son los tres principales problemas de salud que dificultan el aprendizaje de SU(s) hijo(s)? (elija tres)

Lack of sleep- Falta de sueño/no duerme

Poor nutrition (i.e. junk food)- Mala nutrición (por ejemplo, solo quiere comida chatarra)

Not enough exercise- No hacer suficiente ejercicio

Vaping or tobacco use- Vape o fumar

Dental issues- Problemas dentales

Hygiene issue- Cuestión de higiene

Vision/hearing needs- Problemas de la vista/oido

ADHD- TDAH (Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Other:

At any time during the last year, did you need assistance for your child(ren) with any of the following? (check all that apply)

¿En algún momento durante el último año, necesitó ayuda para su(s) hijo(s) con alguno de los siguientes? (marque todo lo que corresponda)

Clothes or shoes- Ropa o zapatos

Food- Despensa

School supplies- Utiles Escolares

Vision care- Cita con Oculista

Dental care- Cita con Dentista

Household items (supplies, beds, etc)-Artículos para el hogar (suministros, camas, etc.)

Medical care- Cuidado médico

Hygiene products- Productos para la higiene

Housing for the family- Vivienda para la familia

Other:

Additional helpful information: (check if YES)

Información útil adicional: (marque si es SÍ)

My child could use more after-school or summer enrichment activities.- A mi hijo le favorecerian más actividades de enriquecimiento después de la escuela o de verano.

I am confident helping my child with schoolwork.- Me siento capaz de ayudar a mi hijo con las tareas escolares.

If you would like to receive assistance from your student's Center Coordinator, please indicate below and by whom, or you may reach the Coordinator at the number listed.

Si desea recibir asistencia del Coordinador del Centro, indique a continuación y de cual, o puede comunicarse con el Coordinador en el número que aparece en la lista.

Yes, I would like to be contacted.- Sí, me gustaría que se pusieran en contacto conmigo.

Katrina Haydon, serving Bardstown Early Childhood and Primary - 859-481-4138.- Katrina Haydon, al servicio del Preescolar y la Primaria de Bardstown (K-1ro) - 859-481-4138.

Catherine Jean Baptiste, serving Bardstown Elementary - 502-331-8808.- Catherine Jean Baptiste, sirviendo a la Escuela Primaria Bardstown (2do-5to)- 502-331-8808.

Sheila Calbert, serving Bardstown Middle - 502-331-8886.- Sheila Calbert, que presta servicios en Bardstown Middle (secundaria 6to-8vo) - 502-331-8886.

Josh Payne, serving Bardstown High and Alternative - 502-331-8893.- Josh Payne, al servicio de Bardstown High y Alternativa (9-12) - 502-331-8893.

If you indicated you would like to be contacted, please provide your name and number.

Si indicó que le gustaría ser contactado, proporcione su nombre y número.

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