แบบประเมินตนเองวัดส่งเสริมสุขภาพระดับพื้นฐาน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้อมูลพื้นฐานวัด

ชื่อวัด *

ตำบล *

อยู่ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) *

เจ้าอาวาส/ผู้ปกครองวัด *

เบอร์โทรติดต่อ *

ชื่อพระภิกษุหรือสามเณรที่ได้รับมอบหมายเป็นอาสาสมัครประจำวัด(อสว.) เพื่อประสานข้อมูลด้านสาธารณสุข *

เบอร์โทรติดต่อของอาสาสมัครประจำวัด(อสว.) *

จำนวนพระสงฆ์(รูป) *

จำนวนสามเณร(รูป) *

จำนวนแม่ชี(คน) *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report