แบบประเมินตนเองวัดส่งเสริมสุขภาพระดับพื้นฐาน
ข้อมูลพื้นฐานวัด
ชื่อวัด *
Your answer
ตำบล *
Your answer
อยู่ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) *
Your answer
เจ้าอาวาส/ผู้ปกครองวัด *
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ *
Your answer
ชื่อพระภิกษุหรือสามเณรที่ได้รับมอบหมายเป็นอาสาสมัครประจำวัด(อสว.) เพื่อประสานข้อมูลด้านสาธารณสุข *
Your answer
เบอร์โทรติดต่อของอาสาสมัครประจำวัด(อสว.) *
Your answer
จำนวนพระสงฆ์(รูป) *
Your answer
จำนวนสามเณร(รูป) *
Your answer
จำนวนแม่ชี(คน) *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service