(Mô tả ngắn gọn về sự cố đầy đủ thông tin cơ bản nguyên nhân xảy ra sự cố ; các điều kiện vật lý và môi trường có thể đã đóng vai trò trong sự cố. ; chi tiết loại chấn thương, mức độ nghiêm trọng và các bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng; Ghi lại bất kỳ biện pháp sơ cứu ban đầu, sơ cứu hoặc thuốc men đã cho người bị thương dùng để theo dõi tình trạng hồi phục của NB)

Đề xuất giải pháp ban đầu ( Ai? Chức danh? làm gì để giải quyết sự cố)

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện ( ghi rõ biện pháp sơ cứu ban đầu, sơ cứu hoặc thuốc men .... đã cho người bị sự cố )

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ

Thông báo cho người bệnh

Phân loại ban đầu về sự cố

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

Thông tin người báo cáo : Họ tên

Thông tin người báo cáo : Số điện thoại

Thông tin người báo cáo : Email

Thông tin người báo cáo :