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EVALUACIÓN DE BIENESTAR
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HERBALIFE NUTRITION
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Localidad, Pais
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Edad
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Wsapp
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Peso Actual
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Altura
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A que hora me despierto
Your answer
Desayunas
SI
NO
¿Que desayuno y cuanto?
Your answer
¡Donde?
Your answer
¿Tomo agua al despertar?
SI
No
¿Que colación incluyendo líquidos realizo a media mañana? ¿A que hora?
Your answer
¿Que almuerzo incluyendo liquido realizó? ¿A qué hora?
Your answer
¿Donde almuerzo?
Your answer
¿Que y cuanto como a media tarde, incluyendo líquidos?
Your answer
¿Donde?
Your answer
¿Que ceno incluyendo líquido y horario?
Your answer
¿Donde?
Your answer
¿Cómo algo después de la cena?
Your answer
¿Alguna vez me realizaron una evaluación de bienestar?
SI
No
Clear selection
¿Cuando y donde?
Your answer
¿Cuantos litros de agua tomo por día?
Menos de 1Litro
1 Litro
2 Litros o mas
3 o más
Clear selection
¿Café, Té, Mate por día?
Sí
No
Clear selection
¿Que y cuanto?
Your answer
¿Vino, cerveza, gaseosa, jugos por semana?
Your answer
¿Tengo momentos de hambre durante el día?
SI
No
Clear selection
¿En que momentos?
Your answer
¿Cuales son los aderezos que utilizo?
Your answer
¿Se leer y entender las etiquetas nutricionales de los alimentos?
SI
No
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¿Fumas?
Sí
No
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¿Cuanto?
Your answer
Si dejo cuanto hace
Your answer
¿cada cuanto días vas de cuerpo? 1-10
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.
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¿Usa medicamentos?
SI
NO
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¿Para que?
Your answer
¿Realiza actividad física?
Sí
No
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Tipo y frecuencia semanal
Your answer
¿Cuales son los integrantes de su familia?
Your answer
¿Su trabajo le satisface?
Sí
No
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¿Por qué?
Ambiente
Ingresos
Misión
Otros
Marque las molestia que sienta con relativa frecuencia ( esto no tiene el objetivo de diagnosticar tratar, salvo conocer grado de bienestar)
Dolores de cabeza
Dolores de piernas
Cansancio crónico
Dificultad para dormir o despertar
Poca energia
Mal humor
Irritabilidad
Estres
Hinchazon abdomina
Acidez
Gastritis
Constipación (normal es evacuar diariamente)
Retención de liquido
Presión alta
Diabete
Falta de concentración
Celulitis
Other:
¿Que grado de bienestar siente que tiene hoy? 1-10
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¿Qué tan contenta/o se siente con su físico? 1-10
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Indique 3 o mas objetivos de bienestar
Your answer
¡¡Felicitaciones por comenzar el camino hacia el bienestar!!!
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