【むらくも保育園】入園受付及び面接日程について
このたび、2021年4月入園希望者のみなさまを対象にこちらのフォームで申し込み受付をいたします。
つきましては、以下の申し込みフォームへ必要事項をご入力のうえ、希望日程を第3希望までご入力をいただきますようお願いいたします。
フォームの前半には、ご家族の基本情報やお子様の状況などについて事前に教えていただく内容があり、後半に日程調整の内容があります。
日程調整では第3候補まで日程をいただきます。

申し込み締め切り:9月10日(金)

<今後の予定>
・9月17日(金)書類選考及び面接日連絡
・10月1日(金)〜8日(金)面接期間
・10月中旬に入園許可の可否を通知

※申し込み人数が定員を超えた場合は、書類選考でお断りする場合はありますので、予めご了承ください。
※この申込書は「重要事項説明書」に記載の入園時提出書類の「入園申込書」「児童状況報告書」の替わりになります。
※記入内容に虚偽の報告が発覚した場合は、入園をお断りします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
保護者_氏名 *
普段、園とのやりとりをする方の氏名を記入ください。
保護者_電話番号 *
普段連絡がとれる連絡先を記入ください。
保護者_メールアドレス *
基本的にこちらのメールアドレスでやりとりをさせていただきますので、よく利用するメールアドレスを記入してください。
児童氏名 *
2名以上の場合は、再度回答してください。
児童生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
入園する学年 *
保育を必要とする理由
【就労を選択した方】勤務先(お父様)
お父様の勤務先と勤務所在地を記入してください。(ex.株式会社〇〇〇〇 名古屋市昭和区〇〇町)
【就労を選択した方】勤務先(お母様)
お母様の勤務先と勤務所在地を記入してください。(ex.株式会社〇〇〇〇 名古屋市昭和区〇〇町)
【就労以外を選択した方】状況を教えてください。
状況を具体的に記入してください。(ex.就学の場合⇒〇年〇月から〇年〇月まで〇〇学校に〇〇〇〇のため通っています。)
保育希望日 *
保育を必要とする予定の曜日を選択してください。(不定期の場合は、その他の欄にどのような雇用条件か記入してください。)
Required
保育希望時間 *
ex)平日 00:00~00:00 土曜日 00:00~00:00、00:00~00:00の間の8時間
現在の保育の状況を教えてください *
その他を選んだ方は、どこの施設(サービス)をいつから利用しているか記入してください。
出生時の体重
出産前の方は無記入
生まれた時に異常はありましたか? *
前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか?
Clear selection
出生後、1ヶ月以内に異常はありましたか?
Clear selection
前項で「はい」と答えた方は、どのような状況でしたか?
Clear selection
乳児健診は受けていますか?終了している健診をチェックしてください。
発達について、医師・保健師等から何か言われたことはある場合は記入ください。
ある場合は、できる限り具体的に記入ください。ex) ○歳 ○ヵ月の健診で 〇〇〇〇と言われた。
現在、発達について相談している施設・病院・サービス等がある場合は、記入ください。
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。 ex) ○歳 ○ヵ月ごろから 施設名〇〇〇〇で〇〇〇〇の相談をしている
先天性の病気はありますか?
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。 ex)病名〇〇〇〇 服用薬〇〇〇〇
今までに、ひきつけや痙攣をおこしたことはありますか?
ある場合は、できる限り具体的に記入してください。ex)〇歳〇ヵ月のときから熱性痙攣を計 〇〇回
日常服用しているくすりはありますか?
ある場合は、できる限り具体的に薬品名等を記入してください。
食物アレルギーをお持ちですか?
Clear selection
前項で「はい」と答えた方は食品名を教えてください。
その他、健康面や発達面で気になることがありましたら教えてください。
面接日程希望日【第1候補】 *
10月1日(金)〜10月8日(金)の9:30~11:30の間に行いますので、第1候補を選択してください。
面接日程希望日【第2候補】 *
10月1日(金)〜10月8日(金)の9:30~11:30の間に行いますので、第2候補を選択してください。
面接日程希望日【第3候補】 *
10月1日(金)〜10月8日(金)の9:30~11:30の間に行いますので、第3候補を選択してください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 宗教法人 西福寺. Report Abuse