持続可能な地域創造ネットワーク加入申請
このフォームは、6月に発足する「持続可能な地域創造ネットワーク」(エスディージーズネット)への加入申請および本組織の活動等に関する申請者へ諸連絡に必要な情報を得ることを目的とするものです。
*複数団体や複数の個人の登録をされたい場合、お手数ですがそれぞれひとつずつ入力して下さい。
本組織では、「個人情報保護方針」に従って個人情報への取り組みを行っております。
【個人情報保護方針】
〇取得した個人情報は、あらかじめ明示した利用目的の範囲内で利用いたします。また、第三者への提供は、以下の場合を除き、一切行いません。
・法令等にもとづき要請された場合
・公開すべき場合でかつ、ご本人の同意がある場合
・ 守秘義務契約を結んだ業務委託先などへ利用目的範囲内で個人情報を提供する場合
〇取得した個人情報は厳重に管理し、紛失・漏洩・悪用・改ざん・不正アクセス等の危険防止のために必要な処置を講じます。

このフォームの入力内容を後から確認・修正できるようにするために、まずメールアドレスをご記入下さい。
メールアドレス *
会員区分
希望される会員区分に1つだけチェックを入れてください。(まだ総会で承認されていないため、今後変更になる場合があります)
希望する会員区分 *
加入団体または加入者の情報
組織の場合は組織名と組織の責任者・担当者名を、個人の場合は個人名と所属組織を書いてください。
組織名
(例:東京都中央市、NPO法人 環境会議、東都大学SDGs学生委員会など)
住所 *
(例:東京都中央市本町1-23)
郵便番号 *
(例:123-4567)
責任者氏名 *
責任者よみがな *
(例:かんきょう たろう)
責任者役職 *
(例:市長、代表理事など)
担当者指名
直接連絡の取れる方のお名前をお書き下さい。個人の場合は記入する必要はありません(例:環境 花子)
担当者よみがな
(例:かんきょう たろう)
担当者所属
(例:企画調整課)
担当者役職
(例:課長、主査など)
連絡先電話番号 *
(例:123-456-7890)
連絡先メールアドレス *
類似組織への加盟状況についてお尋ねします。現在、以下の組織に加盟していますか? 加盟しているものすべてにチェックを入れて下さい。
参加したい活動・プロジェクトなど
活動に対する関心度合いをそれぞれお答えください。
基本的な活動とプロジェクトは、おおむね以下の定義になります。
◆基本的な活動・・・原則として、すべての会員が「会員サービス」として利用・参加できる活動。全会員が参加することにより、互いの情報を知り、交流を深め、政策の質的向上や政策提言につながるもの。
◆プロジェクト・・・会員間のパートナーシップを活かし、個別のテーマを扱う活動。会員が希望制・任意で参加することにより、地域の課題解決に直接つながるもの。
*これらの概要はホームページをご覧下さい。
*プロジェクトはすべてが実施されるとは限りません。
基本的な活動など(会員サービス) *
積極的に参加したい
参加したい
情報は欲しい
わからない・関心はない
持続可能な地域づくりやSDGsに関する情報の共有や人の交流
持続可能な地域づくりやSDGsに関する取り組みの実施状況の把握と評価
持続可能な地域づくりやSDGsに関する新たな政策の立案
国や関係機関への政策提言や要望
全国大会・フォーラム
講演会・勉強会(政府機関、専門家など)
プロジェクト(希望制・任意) *
参加して、自分の地域・組織で実践したい
参加したい
関心はある
わからない・関心はない
ESD推進による地域創生拠点形成プロジェクト(ESD自治体会議)
マイSDGs宣言キャンペーン
ユース主体のSDGs実践プロジェクト
SDGsツーリズム研究プロジェクト
地域分散型小規模低学費大学プロジェクト
ゼロカーボン地域づくりプロジェクト
気候変動適応地域プロジェクト
自治体の持続可能性評価指標づくりプロジェクト
SDGs商店街プロジェクト
その他
その他、ご自身で実施したいプロジェクト・イベントや、「こういうのがあれば参加したい」というプロジェクト・イベントなどがあれば、以下にお書きください。
【以下のことを誓約しますか】私は現在、暴力団、暴力団関係企業、総会屋、その他の反社会的勢力の構成員ではありません。またこれらの構成員との交際がないことを確約します。また、申込受理後に構成員であることや構成員との交際の事実が判明した場合には、資格剥奪の処分を受けても異議を申し立てないことを誓約します。 *
記入はここまでです。
会費の請求は、後日ご回答いただいたメールアドレスにお送りさせていただきます。
ありがとうございました。


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