DATA BASE MAHASISWA BARU 2017/2018
MOHON DIISI DENGAN HURUF BALOK/HURUF BESAR
NAMA LENGKAP *
(Sesuai dengan Tertulis di Ijasah SMU/D3/S1
Your answer
NOMOR INDUK MAHASISWA BARU (NIM) *
(NIM di Peroleh dari Petugas Pendaftaran)
Your answer
Prodi *
Tempat Lahir *
(diisi berdasarkan Ijasah SMU/D3/S1
Your answer
Tanggal Lahir *
(diisi berdasarkan Ijasah SMU/D3/S1, contoh 08/292017 (bulan, tanggal,tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
NISN SMU/NIM Perguruan Tinggi Sebelumnya *
NSIN untuk mahsiswa dari SMU, NIm untuk Mhasiswa Dari D3 Atau S1
Your answer
NIK KTP *
( NIK KTP ELETRONIK/NIK DARI KARTU KELUARGA)
Your answer
Jenis Kelamin *
NAMA IBU KANDUNG *
Your answer
NIK IBU KANDUNG
( NIK KTP ELETRONIK/NIK DARI KARTU KELUARGA)
Your answer
NAMA BAPAK KANDUNG *
Your answer
NIK BAPAK KANDUNG
( NIK KTP ELETRONIK/NIK DARI KARTU KELUARGA)
Your answer
ALAMAT LENGKAP SESUAI DENGAN KTP *
PENULISAN JALAN, RT, RW, KECAMATAN, KELUARAHAN, KABUPATEN/KOTA, PROPINSI
Your answer
Alamat lengkap Orang Tua *
PENULISAN JALAN, RT, RW, KECAMATAN, KELUARAHAN, KABUPATEN/KOTA, PROPINSI
Your answer
Golongan Darah
Tinggi Badan *
(Contoh 160 cm)
Your answer
Berat Badan *
(Contoh 46 kg)
Your answer
Riwayat Pendidikan SD / sederajat *
(Nama Sekolah SD)
Your answer
Riwayat Pendidikan SMP / Sederajat *
(Nama Sekolah SMP/Sederajat)
Your answer
a. Riwayat Pendidikan SMU / Sederajat *
(Jenis Sekolah)
b. Riwayat pendidkan SMU / Sederajat *
(Nama Sekolah: Contoh SMU N1 Palembang)
Your answer
C. Jurusan Studi SMU/Sederajat *
( Contoh : IPA, IPS, Bahasa Indonesia, Mesin otomotif, Elektronika, dll)
Your answer
Riwayat Pendidikan DiplOma III (D3 / Sederajat, jika ada ijasah D III Keperawatan
contoh : DIII Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang (WAJIB DIISI APABILA ADA IJASAH D3
Your answer
No Induk Mahasiswa (NIM) Pada Saat Diploma III (D3)
Your answer
NO SERI IJASAH D3
Your answer
IPK D3
Your answer
Riwayat Pendidikan SARJANA (S1/ Sederajat, jika ada ijasah S1
contoh :S1 Keperawatan STIKes Muhammadiyah Palembang (WAJIB DIISI APABILA ADA IJASAH S1
Your answer
No Induk Mahasiswa (NIM) Pada Saat sarjana (S1)
Your answer
NO SERI IJASAH S1
Your answer
IPK S1
Your answer
Email
(Diisi dengan email yang masih Aktif)
Your answer
Facebook *
Your answer
NO WHATSHAPP *
Your answer
Twitter
Your answer
Hobi *
Your answer
No Handphone Mahasiswa *
(Diisi dengan No HP yang masih aktif
Your answer
No Telepon Rumah
(Diawali dengan Kode area)
Your answer
No. Telepon Orang Tua *
(No HP yang masih Aktif)
Your answer
Nama Ayah *
Your answer
Nama Ibu Kandung *
Your answer
Pekerjaan Orang Tua *
Your answer
Penghasilan orang Tua per Bulan *
Prestasi yang pernah di dapat)
Your answer
Dari mana anda mengetahui informasi tentang STIKes Muhammadiyah Palembang (STIKes MP) ? *
Required
Siapa yang memberikan motivasi untuk melanjutkan pendidikan di STIKES MP ? *
Required
Sebelum Mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB) STIKES MP apakah anda Pernah mengikuti tes di tempat yang lain ? *
Tempat Tes Lain, Selain STIKes Muhammadiyah Palembang
Your answer
Tempat Tes Lain, Selain STIKes Muhammadiyah Palembang, Apakah Hasil dari tes dari tempat lain tersebut
Apa alasan Anda memiih Kuliah di STIKes MP *
(Jawaban boleh lebih dari satu)
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms