ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΘΕΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΡΑΣΤΑΣΗΣ ΑΓΕΛΗΣ
Με την πιο κάτω δήλωση, δηλώνω ότι επιτρέπω στο παιδί μου να συμμετάσχει στην θεατρική παράσταση που διοργανώνει ο Κλάδος Αγέλης της Επαρχιακής Εφορείας Λευκωσίας το Σαββατο 20 Ιανουαρίου 2018 στο Δημοτικό Θέατρο Λατσιών καταβάλλοντας το ποσό των €7 για τη συμμετοχή του.
Όνομα παιδιού *
Your answer
Όνομα πατέρα *
Your answer
Τηλέφωνα επικοινωνίας Πατέρα *
Your answer
Όνομα Μητέρας *
Your answer
Τηλέφωνα επικοινωνίας Μητέρας *
Your answer
ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Πάσχει ή Έπασχε από χρόνιες παθήσεις : (ΑΣΘΜΑ -ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ -ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ -ΔΙΑΒΗΤΗΣ κλπ.) *
Αν απαντήσατε ναι σημειώστε την πάθηση
Your answer
Χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή που συμπίπτει στις ώρες της δράσης : *
Αν απαντήσατε ναι σημειώστε τα ακριβή φάρμακα και δοσολογία
Your answer
Είναι το παιδί σας αλλεργικό ; *
Σε τι είναι το παιδί σας αλλεργικό ; (φάρμακα , τροφές, έντομα, φυτά κλπ )
Your answer
Έχει οποιαδήποτε άλλα ιατρικά προβλήματα που χρειάζεται να αναφερθούν;
Your answer
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί από τα ανωτέρω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι :
Your answer
ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms