סקר צרכים ומשאבים
המחלקה לשירותים חברתיים ואישיים מבצעת מיפוי וסקר צרכים לבני 60+. נודה לך על שת"פ במילוי השאלון
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי ומשפחה *
Your answer
מין
שנת לידה
Your answer
באיזו ארץ נולדת
יישוב
מצב משפחתי
עם מי את/ה גר/ה
האם יש לך ילדים?
האם מישהו מילדיך גר בישוב שלך?
כל כמה זמן אתה נמצא בקשר עם לפחות אחד מילדיך?
האם יש בני משפחה אחרים או חברים שאתה נפגש או מדבר אתם בטלפון לפחות פעם בשבוע
אילו היית במשבר או במצוקה, האם ישנם אנשים שעל עזרתם אתה יכול לסמוך?
האם אתה מרגיש בודד?
כתובת מגורים
Your answer
טלפון
Your answer
פלאפון
Your answer
ניצול שואה
חבר בקהילה תומכת
חבר בתעסוקה ביתית - תוכנית לשימור מוטוריקה עדינה למרותקי בית
מצב תפקודי
כיצד הבריאות שלך השתנתה בשנה האחרונה?
מתי הרגשת לאחרונה שכל דבר שאת/ה עושה הוא מאמץ? לדוגמא- קושי בהליכה, רחצה, ביצוע קניות.
מגבלות מיוחדות
האם את/ה מטפל בבן זוג מוגבל בשל מצב רפואי/תפקודי/קוגנטיבי ?
האם את/ה מעונין/ת להשתתף בקבוצת תמיכה לבני משפחה מטפלים?
נוהג/ת
תחבורה ציבורית
האם ישנו קושי בניידות בהגעה ממקום למקום
האם אתה זקוק להסעה לשירותים שונים ביישובי המועצה?
האם לאזרחים וותיקים קל להתנייד ברחוב שלי
האם אתה מתקשה לצאת מהבית בכוחות עצמך?
במידה ומתקשה מדוע?
Your answer
האם הבית שלך מותאם לצרכיך התפקודיים?
עובד/ת
במה את/ה עובד/ת או מה היה תחום העיסוק לפני הפרישה?
Your answer
באיזה מסגרת את/ה לוקח חלק כיום?
במידה ואינך משתתף/ת באחד מהמסגרות הנ"ל פרט מדוע:
Your answer
האם אתה משתתף/ת בפעילויות חברתיות או בפעילויות פנאי כלשהן?
מה הן הפעילויות בהן אתה משתתף?
מדוע אתה לא משתתף בפעילויות חברתיות או פנאי
האם את/ה מעוניין/ת בפעילויות פנאי נוספות?
באילו פעילויות נוספות היית מעוניין/ת?
Your answer
באיזו תדירות של פעילות אתה מעוניין ?
במידה וכן,השעות בהן ארצה את הפעילות:
איך אתה מתכנן להגיע?
האם את מעוניין להצטרף לפעילויות מחוץ לישוב בו אתה מתגורר?
האם אתה מעוניין בחברותא ללימוד מקצועות קודש?
האם אתה מוכן לשלם תמורת חברותא ללימוד?
העמותה למען החבר הוותיק מפעילה מספר חוגים. במידה ואתה מעוניין בפרטים אנא סמן
ישיבת כרם ביבנה מפעילה חוג תנ"ך וא"י בימי שני בין השעות 9-12:30 בבוקר, אחת לחודש טיול מאורגן
התנדבות בקהילה
האם את/ה עוסק/ת בפעילות התנדבותית כלשהי?
במידה ואת/ה עוסק/ת בפעילות התנדבותית
פרט/י: תדירות , מסגרת, מה את/ה עושה במסגרת.
Your answer
אם היו מציעים לך להתנדב או לתרום לקהילה, האם היית רוצה בכך?
באילו תחומים את/ה מעוניין/ת להתנדב?
Your answer
מהי התדירות בה ארצה להתנדב?
האם היית מעוניין שיגיע אליך מתנדב/ת הביתה
במידה ואת/ה מעוניין/ת במתנדב/ת ,לאיזה צורך?
Your answer
אוריינות דיגיטלית
האם אתה משתמש במחשב או בטאבלט
אם לא השתמשת במחשב, מה הסיבה?
האם יש ברשותך טלפון חכם
אם כן באיזה יישומים אתה משתמש בו?
האם יש לך משהו להוסיף, בקשות/ הערות:
Your answer
שם ממלא השאלון
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service