Реєстраційна форма учасників та партнерів програми реімбурсації "Доступні ліки"
Вітаємо!

Дякуємо за Вашу зацікавленість у програмі реімбурсації "Доступні ліки". Просимо Вас відповісти на питання цієї форми.

Зібрані відповіді будуть використані НСЗУ для формування орієнтовного списку поточних та потенційних учасників програми реімбурсації "Доступні ліки", яка з 1 квітня 2019 року переходить в адміністрування від МОЗ до НСЗУ.

Всі надані Вами дані будуть використані виключно у заявлених цілях і не будуть передані третім особам.

Ваше прізвище та ім'я *
Напишіть, як Ви хочете щоби ми до Вас зверталися. Використовуйте кирилицю.
Your answer
Назва компанії, яку Ви представляєте *
Якщо офіційна назва компанії відрізняється від назви бренду -- зазначте і офіційну назву, і назву бренду.
Your answer
Ваша посада в компанії, яку Ви представляєте *
Якщо Ви не є співробітником компанії, яку представляєте, зазначте свою роль, наприклад: консультант, адвокат, довірена особа тощо.
Your answer
Контактний номер телефону *
Зазначте номер телефону, за яким можна зв'язатися з Вами стосовно участі у заходах НСЗУ на тему реімбурсації.
Your answer
Контактний email *
Зазначте адресу електронної пошти, за якою можна зв'язатися з Вами стосовно участі у заходах НСЗУ на тему реімбурсації.
Your answer
Чи компанія, яку Ви представляєте, бере участь у програмі "Доступні ліки"? *
Оберіть варіант, який найбільше відповідає поточному стану речей. Якщо жоден варіант не підходить -- напишіть свій варіант (останній пункт).
Ваші питання до НСЗУ
Якщо у Вас є питання до НСЗУ стосовно програми реімбурсації "Доступні ліки" -- напишіть їх тут. Це допоможе нам краще підготуватися до майбутніх заходів.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service