Form đặt lịch khám
Kính chào Quý khách, vui lòng cung cấp một số thông tin dưới đây giúp chúng tôi có thể phục vụ được tốt nhất:
Lưu ý 3 đối tượng được khám miễn phí:
- Các bác từ 50 tuổi trở lên đăng ký "Khám tổng quát"
- Các bạn muốn sử dụng Kính Áp Tròng Đêm đăng ký "Khám, tư vấn kính Áp Tròng Đêm"
- Các bạn muốn phẫu thuật tật khúc xạ đăng ký "Khám mổ cận thị (Lasik)"
KHI CHỮA BỆNH CHÚNG TÔI LÀ CHUYÊN GIA, KHI TƯ VẤN CHÚNG TÔI LÀ TRI KỶ
Họ và tên: *
(Có thể đăng ký nhiều người)
Your answer
Năm sinh: *
(Nhập năm sinh từng người theo thứ tự tên đăng ký)
Your answer
Điện thoại: *
Your answer
Email:
Your answer
Chọn cơ sở khám: *
Chọn dịch vụ khám *
Ngày đăng ký: *
Ghi tháng trước, ngày sau (12/31/2019)
MM
/
DD
Thời gian đăng ký: *
Time
:
Lưu ý:
Quý khách vui lòng đặt lịch tối thiểu 2 tiếng trước khi đến khám.
Thông tin đặt lịch của Quý khách sẽ được gửi về địa chỉ email đăng ký.
Hệ thống bệnh viện mắt HITEC
✅CƠ SỞ 1: BỆNH VIỆN MẮT KỸ THUẬT CAO HÀ NỘI
🏥 Số 51-53-55 Trần Nhân Tông, HBT, Hà Nội

✅CƠ SỞ 2: BỆNH VIỆN CHUYÊN KHOA MẮT HITEC
🏥 Số 55 Hàm Long, Hoàn Kiếm, Hà Nội

✅CƠ SỞ 3: PHÒNG KHÁM MẮT KỸ THUẬT CAO
🏥 Số 480 Thụy Khuê, Tây Hồ, Hà Nội

☎️Điện thoại: 024.777.86868 - Ex1
🌎https://benhvienmat.vn
📌Liên hệ: m.me/hethongbenhvienmathitec
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.