第37回東海北陸理学療法学術大会 運営委員申し込みフォーム
こちらは、「第37回東海北陸理学療法学術大会 運営委員」の申し込みフォームとなります。申込期間は、2021年8月1日~9月13日です。締切厳守にご協力ください。
ご記入いただきました内容は、運営委員募集に関わる目的以外には使用いたしません。
【募集条件】
 ①日本理学療法士協会会員、かつ静岡県理学療法士会会員であること。
 ②所属長の許可を得ていること。​
 ※静岡県西部地区の方を優先します。
 ※座長・演者の方は除きます。​
【注意事項】​
 ※協会年会費が未納または休会中の方は登録できません。会費をお支払い頂き、応募していただくようお願いします。​​
 ※登録されている会員情報と申し込みされた情報(職場や氏名等)が異なる場合、申込を受け付けられない場合がございます。協会マイページより会員情報を更新して頂くようお願いします。​
 ※運営委員への委嘱状はホームページからのダウンロードとなります。​
【その他】
 ※運営委員は大会参加費が免除されます。
 ※新人教育プログラムC-7(士会活動・社会貢献)の単位が認定されます。
Email *
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姓(カナ) *
名(カナ) *
性別 *
Required
日本理学療法士協会会員番号 *
※日本理学療法士協会会員の方のみ8桁の数字でご記入ください。 ※日本理学療法士協会の会員マイページの会員情報に基づいて入力をお願いします。​
経験年数(何年目) *
機関名(所属機関) *
※勤務先をご記入ください。正式名称でお願いします。
部署名(所属機関) *
※例:リハビリテーション科 等
郵便番号(所属機関) *
※数字のみご記入ください。( ー 不要)
住所(所属機関) *
電話番号(所属機関) *
※数字のみご記入ください。( ー は不要)
郵便番号(個人) *
※数字のみご記入ください。( ー 不要)
住所(個人) *
個人 緊急連絡先(携帯電話) *
※数字のみご記入ください。( ー は不要)※メールが送れなかった場合や当日の緊急連絡時に使用します。
参加可能日 *
※両日ご協力いただける方を優先させていただきます。
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