TỜ KHAI Y TẾ - PHÒNG CHỐNG COVID-19
Dành cho Sinh viên
HỌ VÀ TÊN: *
NĂM SINH: *
GIỚI TÍNH: *
ĐIỆN THOẠI: *
ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC: *
Ghi cụ thể: số nhà, đường, xã/phường, quận/huyện, tỉnh/thành phố
MSSV: *
LỚP *
Trong vòng 14 ngày qua, bạn có di chuyển qua các Tỉnh, Thành phố nào? *
Nếu CÓ, vui lòng liệt kê cụ thể
Trong vòng 14 ngày qua, bạn có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện: sốt, ho, khó thở, viêm phổi
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là hoàn toàn đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm về những lời khai của mình.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Trường Cao đẳng Phát thanh - Truyền hình II. Report Abuse