Vstupný objednávkový formulár
Ak máte záujem o objednanie nasledujúcich služieb v Autistickom centre Andreas - vstupná diagnostika, rediagnostika, vývinová diagnostika PEP-R / EHP, CARS, základné a špecializované sociálne poradenstvo, terapia a sociálna rehabilitácia - prosím, vyplňte formulár:
Email address *
priezvisko a meno klienta *
Novák Peter
Your answer
dátum narodenie klienta *
dd.mm.rrrr
Your answer
miesto narodenie klienta *
mesto napr. Púchov
Your answer
bydlisko klienta *
ulica, číslo popisné, PSČ mesto
Your answer
priezvisko a meno zákonného zástupcu klienta *
Novák Peter
Your answer
kontakt - pevná linka
napíšte vo formáte 02 xxxx xxxx
Your answer
kontakt - mobil *
napíšte vo formáte 09xx xxx xxx
Your answer
kontakt - email *
napíšte kontaktný email
Your answer
mám záujem o nasledovnú sociálnu službu *
možnosť zvoliť viac služieb
Required
diagnóza klienta *
uveďte diagnózu, ak bola dieťaťu už diagnostikovaná,
Your answer
odporúčanie *
uveďte zariadenie a meno odborníka, ktorý dieťa odporučil
Your answer
popis problému *
popíšte hlavné príznaky/symptómy/ťažkosti, pre ktoré ste sa rozhodli vyhľadať naše služby
Your answer
súhlas so spracovaním údajov *
Súhlasím so spracovaním a uchovaním všetkých mojich osobných údajov a/alebo údajov svojho dieťata, ktoré poskytujem Autistickému centru Andreas, Galandova 7, Bratislava, výlučne pre účely databázy klientov v súlade s rozhodnutím Komisie EÚ zo dňa 15. júna 2001 a zákonom č. 428/2002 Z.z. O ochrane osobných údajov údajov v znení neskorších zmien a doplnkov. Vyhlasujem, že všetky uvedené informácie sú pravdivé a poskytnutie údajov je dobrovoľné. Súhlas je daný na dobu neurčitú a podľa §20 odst.3 cit. zákona je ho možné kedykoľvek písomne odvolať, zmazať alebo opraviť osobné údaje.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms