Vstupný objednávkový formulár
Ak máte záujem o objednanie nasledujúcich služieb v Autistickom centre Andreas - vstupná diagnostika, rediagnostika, vývinová diagnostika PEP-R / EHP, CARS, základné a špecializované sociálne poradenstvo, terapia a sociálna rehabilitácia - prosím, vyplňte formulár:
Email address *
priezvisko a meno klienta *
Novák Peter
Your answer
dátum a miesto narodenie klienta *
dd.mm.rrrr, miesto narodenia (napr. Púchov)
Your answer
bydlisko klienta *
ulica, číslo popisné, PSČ mesto
Your answer
priezvisko a meno zákonného zástupcu klienta *
Novák Peter
Your answer
kontakt - pevná linka
napíšte vo formáte 02 xxxx xxxx
Your answer
kontakt - mobil *
napíšte vo formáte 09xx xxx xxx
Your answer
kontakt - email *
napíšte kontaktný email
Your answer
mám záujem o nasledovnú službu *
možnosť zvoliť viac služieb
Required
diagnóza klienta *
uveďte diagnózu, ak bola dieťaťu už diagnostikovaná,
Your answer
odporúčanie *
uveďte zariadenie a meno odborníka, ktorý dieťa odporučil
Your answer
popis problému *
popíšte hlavné príznaky/symptómy/ťažkosti, pre ktoré ste sa rozhodli vyhľadať naše služby
Your answer
súhlas so spracovaním údajov *
Týmto dávam súhlas, podľa pravidiel nariadenia EÚ o ochrane osobných údajov (GDPR) a podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, so spracovaním a uchovávaním uvedených osobných údajov na účel zasielania informácií o vzdelávacích aktivitách organizovaných Autistickým centrom Andreas n.o. Súhlas dávam prevádzkovateľovi Autistické centrum Andreas n.o. so sídlom na Galandovej 7, 811 06 Bratislava, IČO 31821677. Súhlas zanikne zánikom organizácie alebo je ho možné kedykoľvek písomne odvolať na andreas@andreas.sk. Súhlasím so zaradením do databázy. Vyhlasujem, že všetky uvedené informácie sú pravdivé a poskytnutie údajov je dobrovoľné.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service