Vstupný objednávkový formulár
Ak máte záujem o objednanie nasledujúcich služieb v Autistickom centre Andreas - vstupná diagnostika, rediagnostika, vývinová diagnostika PEP-R / EHP, CARS, základné a špecializované sociálne poradenstvo, terapia a sociálna rehabilitácia - prosím, vyplňte formulár:
E-mailová adresa *
priezvisko a meno klienta *
Novák Peter
Vaša odpoveď
dátum a miesto narodenie klienta *
dd.mm.rrrr, miesto narodenia (napr. Púchov)
Vaša odpoveď
bydlisko klienta *
ulica, číslo popisné, PSČ mesto
Vaša odpoveď
priezvisko a meno zákonného zástupcu klienta *
Novák Peter
Vaša odpoveď
kontakt - pevná linka
napíšte vo formáte 02 xxxx xxxx
Vaša odpoveď
kontakt - mobil *
napíšte vo formáte 09xx xxx xxx
Vaša odpoveď
kontakt - email *
napíšte kontaktný email
Vaša odpoveď
mám záujem o nasledovnú službu *
možnosť zvoliť viac služieb
Povinné
diagnóza klienta *
uveďte diagnózu, ak bola dieťaťu už diagnostikovaná,
Vaša odpoveď
odporúčanie *
uveďte zariadenie a meno odborníka, ktorý dieťa odporučil
Vaša odpoveď
popis problému *
popíšte hlavné príznaky/symptómy/ťažkosti, pre ktoré ste sa rozhodli vyhľadať naše služby
Vaša odpoveď
súhlas so spracovaním údajov *
Týmto dávam súhlas, podľa pravidiel nariadenia EÚ o ochrane osobných údajov (GDPR) a podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov, so spracovaním a uchovávaním uvedených osobných údajov na účel zasielania informácií o vzdelávacích aktivitách organizovaných Autistickým centrom Andreas n.o. Súhlas dávam prevádzkovateľovi Autistické centrum Andreas n.o. so sídlom na Galandovej 7, 811 06 Bratislava, IČO 31821677. Súhlas zanikne zánikom organizácie alebo je ho možné kedykoľvek písomne odvolať na andreas@andreas.sk. Súhlasím so zaradením do databázy. Vyhlasujem, že všetky uvedené informácie sú pravdivé a poskytnutie údajov je dobrovoľné.
Odoslať
Prostredníctvom Formulárov Google nikdy neodosielajte heslá.
Tento obsah nie je vytvorený ani schválený spoločnosťou Google. Ohlásiť zneužitie - Podmienky poskytovania služby