Vstupný objednávkový formulár
Ak máte záujem o objednanie nasledujúcich služieb v Autistickom centre Andreas - vstupná diagnostika, rediagnostika, vývinová diagnostika PEP-R / EHP, CARS, základné a špecializované sociálne poradenstvo, terapia a sociálna rehabilitácia - prosím, vyplňte formulár:
E-mailová adresa *
priezvisko a meno klienta *
Novák Peter
Vaša odpoveď
dátum a miesto narodenie klienta *
dd.mm.rrrr, miesto narodenia (napr. Púchov)
Vaša odpoveď
bydlisko klienta *
ulica, číslo popisné, PSČ mesto
Vaša odpoveď
priezvisko a meno zákonného zástupcu klienta *
Novák Peter
Vaša odpoveď
kontakt - pevná linka
napíšte vo formáte 02 xxxx xxxx
Vaša odpoveď
kontakt - mobil *
napíšte vo formáte 09xx xxx xxx
Vaša odpoveď
kontakt - email *
napíšte kontaktný email
Vaša odpoveď
mám záujem o nasledovnú sociálnu službu *
možnosť zvoliť viac služieb
Povinné
diagnóza klienta *
uveďte diagnózu, ak bola dieťaťu už diagnostikovaná,
Vaša odpoveď
odporúčanie *
uveďte zariadenie a meno odborníka, ktorý dieťa odporučil
Vaša odpoveď
popis problému *
popíšte hlavné príznaky/symptómy/ťažkosti, pre ktoré ste sa rozhodli vyhľadať naše služby
Vaša odpoveď
súhlas so spracovaním údajov *
Súhlasím so spracovaním a uchovaním všetkých mojich osobných údajov a/alebo údajov svojho dieťata, ktoré poskytujem Autistickému centru Andreas, Galandova 7, Bratislava, výlučne pre účely databázy klientov v súlade s rozhodnutím Komisie EÚ zo dňa 15. júna 2001 a zákonom č. 428/2002 Z.z. O ochrane osobných údajov údajov v znení neskorších zmien a doplnkov. Vyhlasujem, že všetky uvedené informácie sú pravdivé a poskytnutie údajov je dobrovoľné. Súhlas je daný na dobu neurčitú a podľa §20 odst.3 cit. zákona je ho možné kedykoľvek písomne odvolať, zmazať alebo opraviť osobné údaje.
Odoslať
Prostredníctvom Formulárov Google nikdy neodosielajte heslá.
Tento obsah nie je vytvorený ani schválený spoločnosťou Google. Ohlásiť zneužitie - Podmienky poskytovania služby - Dodatočné podmienky