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遺贈寄付パンフレット請求フォーム
この度はアクセプト・インターナショナルへの遺贈寄付をご検討いただき、誠にありがとうございます。
こちらのフォームより遺贈寄付のパンフレットをご請求いただけます。
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遺贈検討中のご本人様のこれまでのご支援状況について教えてください
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アクセプト・アンバサダー(毎月の支援者)
アクセプト・アンバサダー(毎月の支援者)ではないが、過去に寄付をしたことがある
寄付をしたことはない
分からない
現在のご検討状況についてよろしければ教えてください
既に手続き・準備を行っている
現在、前向きに検討している
将来的に検討したい
今回の資料を取り寄せてから考えたい
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ご検討いただいている寄付内容についてよろしければ教えてください(複数選択可)
現金
有価証券
不動産
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その他ご質問等ございましたらこちらにご記入ください
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