Bestelling Canaldigitaal
Met dit formulier besteld u een Canaldigitaal abonnement. Onvolledige formulieren worden niet verwerkt, onvolledig ingevulde velden worden genegeerd
Voornaam *
Achternaam *
Adres
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Telefoon nummer *
Email adres *
Geboorte datum *
Legitimatie *
Vul hier het nummer van uw rijbewijs of paspoort in
Alternatief afleveradres
Vul het volledige adres hier in indien dit anders is dan het installatie adres. Onvolledige adressen worden genegeerd.
IBAN nummer, t.b.v. automatische afschrijving door Canaldigitaal *
U kunt het IBAN en BIC nummer controleren op http://www.ibannl.org/iban-check
Ik ga akkoord met automatische afschrijving door Canaldigitaal.
Gewenst abonnement *
Keuze hardware *
De gratis apparatuur geldt alleen voor nieuwe klanten bij een 24 maanden abonnement
Extra informatie
U kunt hier eventuele extra informatie kwijt.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy