Formulario de solicitud del paciente

Open Arms Free Clinic es una clínica de salud sostenida por la comunidad. Ofrecemos servicios gratuitos de atención médica, dental y de salud mental a los residentes del condado de Walworth que no tienen seguro médico y no pueden costear dicha atención. Las personas que cuentan con seguro estatal (Medicaid o BadgerCare) pueden acceder únicamente a nuestros servicios dentales. Una vez que complete este formulario, alguien de nuestro equipo se pondrá en contacto con usted. Conversaremos con usted para determinar si reúne los requisitos para recibir nuestros servicios y ayudarle con los siguientes pasos. Nota: La clínica atiende de lunes a jueves. Haremos todo lo posible por comunicarnos con usted en un plazo de un día hábil.

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Código postal (si actualmente no tiene vivienda, escriba N/A) *
¿Tiene seguro médico? *
¿Qué servicios le interesan? (marque todas las opciones que correspondan) *
Required
Gracias por comunicarse con Open Arms Free Clinic. Un miembro del equipo se pondrá en contacto con usted en un plazo de un día hábil para determinar si reúne los requisitos para recibir nuestros servicios. Por favor, esté atento a una llamada del número (262) 379-1401.
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