X-SCREENING KUESIONER COVID-19
Nama Siswa
Kelas
Clear selection
Jenis Kelamin
Clear selection
Usia
Silahkan pilih/klik kondisi komorbid yang Anda alami. Komorbid adalah keadaan kesehatan atau penyakit lain yang dapat mempengaruhi gambaran klinis Covid-19
Clear selection
Jika Anda memiliki salah satu dari gejala berikut ini dalam 7 hari terakhir, silahkan tandai kotak yang relevan. Bila tidak ada, tandai kotak nihil.
Clear selection
Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda bepergian ke area diluar domisili, atau keluar area kerja dimana sebelumnya jarang Anda kunjungi? Jika ya, sebutkan nama daerahnya ,tanggal bepergian, maksud bepergian di Kolom yang lain
Clear selection
Apakah Anda menggunakan kendaraan umum dan duduk berjarak kurang dari 1 meter dari penumpang lain/sopir? Jika ya, sebutkan maksud bepergian tersebut di Kolom yang lain
Clear selection
Apakah Anda pernah kontak dengan pasien terkonfirmasi covid-19 dalam 7 hari terakhir? jika ya, sebutkan tanggal kontak terakhir di Kolom yang lain
Clear selection
Dalam 7 hari terakhir, apakah Anda pernah kontak (bertemu, berbicara, berada dalam satu ruangan) dengan seseorang yang berada dalam “Karantina Rumah” atau seseorang yang dicurigai menderita covid-19? Jika ya, sebutkan tanggal kontak terakhir, di Kolom yang lain
Clear selection
Apakah Dalam 7 hari terakhir, Anda pernah melakukan rapid tes serologi antibody covid atau tes swab PCR covid-19?
Clear selection
Apabila Anda pernah tes serologi antibody covid atau tes swab PCR covid 19, silakan cantumkan tanggal :
MM
/
DD
/
YYYY
Hasil pemeriksaaan rapid test terakhir
Clear selection
Hasil pemeriksaaan PCR terakhir
Clear selection
Apakah ada rencana berpergian dalam waktu dekat, Jika "Ya" tulis rencana berpergian anda di kolom lainnya
Clear selection
Apakah Anda pernah berkunjung atau tinggal ke negara atau daerah endemis COVID-19 dalam 14 hari Terakhir?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy