けい工房　オーダーメイドケーキ依頼フォーム

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食物アレルギー、アトピー

主な食物アレルギー、アトピーについてご入力ください

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ケーキの種類

ケーキの種類をご入力ください

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ケーキの種類その他

上の質問で該当する項目が無い場合はご入力ください

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ケーキのスポンジを選択

スポンジに使う素材を選択してください（各種アレルギー対応可能です）

卵、小麦粉（通常）
小麦粉（アレルギー対応）
米粉（アレルギー対応）
キヌア粉（アレルギー対応）
Other:

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ケーキのベースを選択

ケーキの基本形（ベース）とサイズを選択してください

スノーケーキ 15cm 5号 (3600円)
スノーケーキ 18cm 6号 (4500円)
モンブラン 15cm 5号 (3900円)
モンブラン 18cm 6号 (4800円)
ガトーショコラ 15cm 5号 (3800円)
ガトーショコラ 18cm 6号 (4600円)

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ケーキのクリームを選択

クリームに使う素材を選択してください（各種アレルギー対応可能です）

生クリーム（通常）
さつまいもクリーム（アレルギー対応）
かぼちゃクリーム（アレルギー対応）

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材料

ご希望の材料について、上記選択以外にご希望がございましたらご入力ください

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メッセージ

プレートに書く送り先様へのメッセージがあればご入力ください。また、ろうそくの本数を教えてください。

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お客様情報

お名前

姓・名の間にスペースを入れてください

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お名前（かな）

姓・名の間にスペースを入れてください

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郵便番号

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都道府県

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市区郡

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町村字番地

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建物名・部屋番号

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電話番号

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メールアドレス

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お届け日指定のご希望

お支払い方法

銀行振込の場合の振込先 → 千葉銀行　大佐和支店　普通　3103193　名義　小林啓子

銀行振込み
代金引換

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