2017年度ぽんた山元気楽校上半期(4月~9月) 「週末お泊りプログラム」専用お申込みフォーム
・この申し込みフォームはNPO法人あぶくまエヌエスネット主催「2017年度ぽんた山元気楽校上半期(4月~9月)」の「週末お泊りプログラム」専用お申込みフォームです。

・「家族日帰りピザ焼き体験オープンデ―」に関してはこちら(http://abukumansnet.org/satoyamataiken/pontayama_higaeri.html)をご覧ください。
・それ以外のNPO法人あぶくまエヌエスネットに対するお問合せ・お申込みはこちら( http://abukumansnet.org/otoiawase/otoiawase.html )からお申込みください。

・なお、プログラムの募集要項、詳細に関してはこちら( http://abukumansnet.org/satoyamataiken/pontayama_otomari.html)をご覧ください。

※記載されたメールアドレスに3日以内に受付完了のメールをお送りいたします。3日以内にメールが届かない場合はお手数おかけしますが、「mail.abukumansnet●gmail.com(●を@にしてください。)」にメールをしていただくか、「0247-48-2508」までお電話ください。
※受付完了の返信は「mail.abukumansnet●gmail.com(●を@にしてください。)」からお送りいたします。必ず受け取れるよう設定しておいてください。
※ご記入いただいた内容に関してはあぶくまエヌエスネットが責任を持ち厳重に管理し、当プログラム以外での使用はいたしません。

Email address
参加希望日程
※参加を希望される日程にチェックを入れてください。
参加希望する
参加希望しない
4月29日(土)~4月30日(日)
5月27日(土)~5月28日(日)
6月10日(土)~6月11日(日)
7月1日(土)~7月2日(日)
9月23日(土)~9月24日(日)
緊急追加!GWスペシャル!5月3日(水祝)~5月5日(金祝)
参加者氏名(漢字)
※参加されるお子様の氏名を漢字で記入してください。
Your answer
参加者氏名(ふりがな)
※参加されるお子様の氏名をひらがなで記入してください。
Your answer
生年月日
※参加されるお子様の生年月日を記入してください。※※※お使いのブラウザによって入力がうまくいかないことがあります。その場合はキーボードの『「Alt」+「半角/全角漢字」』を押してから入力してください。 それでも入力できない場合は、本項目は空欄のままにして、下記にある『運営団体への伝達事項』に生年月日を記入してください。
MM
/
DD
/
YYYY
学年
※参加されるお子様の学年を選択してください。
性別
※参加されるお子様の性別を選択してください。
学校名
※参加されるお子様が通っている学校名を記入してください。
Your answer
郵便番号
※参加されるお子様、または保護者様の住所の郵便番号を記入してください。
Your answer
住所
※参加されるお子様、または保護者様の住所を記入してください。
Your answer
緊急連絡先(携帯電話番号など)
※保護者様の緊急連絡先(携帯電話番号など)を記入してください。
Your answer
緊急連絡先の所有者名と続柄
※上記に記入した緊急連絡先の所有者様のお名前と続柄を記入してください。
Your answer
運営団体への伝達事項
※参加されるお子様の体調、アレルギー、持病、お薬のことなど、少しでも気になる点があれば記入してください。 キャンプに対するご要望なども受け付けております。
Your answer
参加同意
※本プログラムの活動の趣旨に賛同し、ケガ、事故について迷惑をかける行為をしないことに同意する場合は、チェックを入れてください。本プログラム活動趣旨に関してはこちら(http://abukumansnet.org/otoiawase/pontayama_omoushikomi.html)をご覧ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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