GoalieWorks Zomerweek 2019
Door onderstaand formulier in te vullen schrijf je je in voor de unieke 5 daagse GoalieWorks Zomerweek 2019 met Billy Bakker, Pirmin Blaak en Mirco Pruyser van 29/7 t/m 2/8 op RHV Leonidas in Rotterdam en/of in de week erna van 5/8 t/m 9/8 op AMHC Fit in Amsterdam. Je gaat ermee akkoord dat we onderstaande gegevens gebruiken voor de administratie van dit kamp én bij calamiteiten tijdens het kamp zelf, zodat we snel de juiste personen kunnen bereiken. Het is een gecombineerd kamp met keepers en spelers. Deelname kost € 495,- Ben je geen keeper, maar een veldspeler, meld je dan aan via de site van BP College https://bpcollege.nl/
Aan welk zomerkamp wil je meedoen? *
Persoonsgegevens
Voornaam ? *
Voornaam van deelnemende keeper
Your answer
Achternaam ? *
Achternaam van deelnemende keeper
Your answer
Keeper of Keepster ? *
Woonadres *
Straat + huisnummer
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Zwemdiploma ? *
Required
Maat shirt *
Contactinformatie
E-mailadres keeper *
E-mailadres van deelnemende keeper
Your answer
Telefoonnummer keeper *
Telefoonnummer van deelnemende keeper
Your answer
E-mailadres contactpersoon *
E-mailadres van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon *
Telefoonnummer van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Your answer
Club informatie
Vereniging *
Van welke hockeyclub ben je lid ?
Your answer
Elftal *
In welk Elftal zit je ?
Your answer
Medische zaken
Naam Huisarts *
Your answer
Telefoonnummer Huisarts *
Your answer
Verzekeringsmaatschappij *
Bij welke zorgverzekeraar is de deelnemer verzekerd ?
Your answer
Polisnummer *
Wat is het polisnummer van de deelnemer ?
Your answer
Vragen en/of opmerkingen
Vermeld hier alles wat je van belang lijkt, zoals bijzonderheden ten aanzien van voeding, medicijnen, etc.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of GoalieWorks. Report Abuse - Terms of Service