VOGLIO VACCINARMI
Modulo on-line di autodichiarazione della disponibilità ad essere convocati ad una seduta vaccinale anticovid, secondo la programmazione dei Dipartimento di Prevenzione, in relazione alla disponibilità di dosi e tipologia di vaccini.

Solamente le persone delle categorie sottoindicate, appositamente autorizzate ed invitate, possono utilizzare questa modalità di registrazione.

I dati comunicati attraverso il presente modulo serviranno esclusivamente per inviare a ciascuna persona registrata la convocazione, con indicazione precisa di luogo, giorno ed ora, puntualizzando alcune indicazioni ed avvertenze per la vaccinazione anticovid.

Alla seduta vaccinale ogni persona convocata dovrà dimostrare l'appartenenza alla categoria indicata, con modalità descritta nella conferma della convocazione.

(RISERVATO ESCLUSIVAMENTE ALLE CATEGORIE SOTTOINDICATE, APPOSITAMENTE AUTORIZZATE ED INVITATE)

AVVISO: per una corretta memorizzazione dei dati inseriti si consiglia di utilizzare una versione aggiornata di Google Chrome come navigatore delle pagine web.

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Categoria di appartenenza *
Professioni sanitarie e operatori di interesse sanitario
Professioni sanitarie e operatori di interesse sanitario che svolgono la loro attività nelle strutture sanitarie, socio sanitarie e socio-assistenziali, pubbliche o private, nelle farmacie, parafarmacie e studi professionali.
Cognome *
(scrivere il proprio COGNOME in caratteri maiuscoli e usare sempre la virgoletta sopraelevata ' per l'apostrofo e l'accento, nei relativi casi di elisione, aferesi e troncamento,... )
Nome *
(scrivere il proprio NOME in caratteri maiuscoli e usare sempre la virgoletta sopraelevata ' per l'apostrofo e l'accento, nei relativi casi di elisione, aferesi e troncamento,... )
Codice Fiscale *
(scrivere il proprio Codice Fiscale, in maiuscolo, senza spazi)
Cellulare *
(scrivere il proprio Cellulare nella forma senza il prefisso e senza spazi, ad esempio 3451234567)
Sede preferenziale di vaccinazione *
Attesta la veridicità ed acconsente alla comunicazione verso l'Azienda ULSS 2 Marca Trevigiana dei dati sopra riportati per essere convocato ad una seduta vaccinale? *
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