マインドフルネス8週間プログラムへのお申し込み
この度は、2019年6月9日から開催予定の「マインドフルネス・ストレス低減法(MBSR)」「マインドフル セルフ・コンパッション 自分への思いやり(MSC)」の8週間プログラムにご関心をもっていただき、ありがとうございます。お席に余裕がある場合、オリエンテーション(体験ワークショップ)のみの参加も受け付けております。
申込みの際に記載いただいた個人情報は、MBSR、MSC又はオリエンテーションのために使用させていただくことがございます。ご了承頂ける場合に限り、お申込みをいただきますようお願い申し上げます。
申し込み希望プログラム  *
MBSRとMSCの同時受講はせず、一つのプログラムを8週間じっくり時間をかけて受けていただくことをお勧めしています。また、どちらを受けられるか迷われている方は以下ウェブサイトも参考にしてください。オリエンテーションでは両方のプログラムの紹介や質疑応答を行います。オリエンテーション後にMBSRまたはMSCを決定していただくこともできます。初心者歓迎です。http://mindfulcare.jp/events/8weekcourse
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ご所属先 *
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なぜ本プログラムに参加をしたいか300字程度を目安にお書きください *
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マインドフルネスやセルフ・コンパッションを学ばれた経験がありましたらどの程度かお書きください
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オリエンテーション(2019/5/12)への参加について:これまで講師・岸本の講座に参加したことがない方は、8週間プログラムの前にオリエンに原則参加していただいています。 *
今回のプログラムをどのようにお知りになりましたか?(複数回答可) *
上記で主治医等からの紹介の方はその方のお名前を、過去受講生からの紹介の方はその方のお名前を、その他の方は詳細をお書きください
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これまでの講師(岸本)の講座への参加経験について、該当するものを選んでください(複数回答可)。こちらのデータベースで確認を行います。 *
Required
からだの状態はいかがですか?また、既往歴・入院歴など、治療中の疾患がある場合はその内容もお書きください。 *
Your answer
こころの状態はいかがですか?また、これまで受けた治療や、現在受けているものがある場合はその内容もお書きください。 *
Your answer
服用薬について、あり・なしをお答えください。ありの場合は内容もお書きください。 *
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ご質問や連絡事項、コメントなどありましたらどうぞ。また、8週間プログラム参加希望者の方でオリエンテーションにやむを得ず参加できない方はその理由をお書きください。また、参加者の選考を行わせていただきますので、恐縮ながら、ご参加いただけない場合もあることを予めご了承ください。選考を経て、ご参加いただけない方にはその旨ご連絡をさせていただきますが、その際には、選考基準の開示はしておりません旨も予めご了承ください。
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