とどろきクリニック　急性疾患問診票　
※送信後に予約のお電話☎をお願いします。送信のみでは予約完了となっておりません。
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とどろきクリニックに受診したことはありますか？
「ある」・「ない」を入力してください。
 *
診察券のNo.が分かる場合は入力してください。例：No.3847
お名前(漢字・ﾌﾙﾈｰﾑ)　　例：山田　花子 *
ヨミガナ　　例：ヤマダ　ハナコ *
生年月日　　例：19720410 *
性別 *
Required
郵便番号　例：4580831（ハイフンなし） *
住所、マンション名・号室(※省略せずに記入して下さい) *
紹介状・診断書等に反映されますので、出来るだけ正確な住所の入力をお願いいたします。
電話番号(日中の連絡先)※ハイフン(－)記入 　例：123-4567-8910 *
身長　　　例；172（ｃｍ）
体重　　　例：62（Ｋｇ）
現在の体温　　　例：36.5 *
詳細（いつから、どんな症状があるか詳細に入力してください。）　　　 *
例：１月５日の昼から熱、６日朝から頭痛。今朝から嘔吐。（※130文字以内）
現在、他で治療を受けていますか？
「はい」の方は病名を入力してください。「いいえ」の方は「いいえ」と入力してください。
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現在、服用中の薬はありますか？ 
  「はい」の方は薬名を入力してください。「いいえ」の方は「いいえ」と入力してください。
 *
服薬をされている方は、お薬手帳か薬剤情報提供書のご持参をお願い致します。
薬や食物によるアレルギーはありますか？
  「はい」の方は具体的に入力してください。「いいえ」の方は「いいえ」と入力してください。
 *
既往歴（今までかかった病気）を入力してください。
例：高血圧、糖尿病。
女性の方にお聞きします。現在妊娠している可能性はありますか？
Clear selection
飲酒はしますか？ *
飲酒される方は量はどのくらいですか？
たばこは吸いますか？ *
たばこを吸う方は、１日当たり何本で、何年になりますか？　　例：１０本ｘ１５年
ご都合の悪い時間帯　　 *
例10:20~10:50
Required
当院までの交通手段 *
来院までの所要時間（身支度も含め）　例：車で5分程度。 *
混雑時はクリニックから電話後に来院していただく場合がございます。おおよその時間を入力して下さい。
当院をどのようにお知りになりましたか？ *
Required
注意事項：問診票送信後、診療時間内に、お電話☎にて予約をお願い致します。

受付☎　052-621-0807

9時～12時【月・火・木・金・土】
16時～19時【月・火・木】
休診：水・日・祝日・土曜午後　　　　　　
 *
※患者様から当院へお電話をお願い致します。現時点では予約完了となっておりません。
急性疾患問診表を正しく記⼊し、注意事項についてご理解頂けましたでしょうか︖ *
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