Prévention canicule
FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF
Centre Communal d'Action Sociale de Calais
Identité
Nom, prénom *
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Nom de naissance *
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Adresse *
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Bâtiment
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Etage
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Porte
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Code d'accès
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N° de téléphone fixe et/ou portable *
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Date de naissance *
Your answer
Situation
Situation de famille *
Required
Inscription en tant que: *
Required
Mode de déplacement dans le domicile *
Required
Soumis à un traitement nécessitant une hospitalisation régulière ?
Si oui, quelle est la périodicité ?
Your answer
Mesure de protection ? (curatelle, tutelle)
Famille
Avez-vous des enfants ? *
Personne à prévenir en cas d'urgence (Nom-Prénom): *
Your answer
Parenté
Your answer
Téléphone *
Your answer
Possède-t-elle les clefs du domicile ? *
Coordonnées d'un proche (parent, ami, voisin, tuteur...) *
Your answer
Parenté
Your answer
Téléphone *
Your answer
Possède-t-elle les clefs du domicile ? *
Prise en charge sanitaire et sociale
Nom du médecin traitant
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Téléphone
Your answer
Infirmière *
Téléphone
Your answer
Service aide ménagère *
Téléphone
Your answer
Portage des repas *
Téléphone
Your answer
Téléassistance *
Téléphone
Your answer
Date d'absence
Période du 1er juin au 31 août 2018
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Si la demande d'inscription est formulée par un tiers
Nom, prénom
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Adresse
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Téléphone
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