ミライリケジョ2019参加お申し込みフォーム
2019年3月17日(日)開催! ミライリケジョ2019~ものづくりカフェ~のご参加お申し込みフォームです。
お手数ですが、下記の項目にお答えいただき、参加申し込みを行ってください。

本イベントは女子中高生が対象ですが、付き添いとして保護者の方もご参加いただけます。

参加人数(中高生の方・二名まで) *
保護者・同伴者の方の人数(二名まで)
参加者のお名前(お一人目) *
Your answer
参加者のお名前(お一人目・フリガナ) *
Your answer
参加者のお名前(お二人目)
Your answer
参加者のお名前(お二人目・フリガナ)
Your answer
保護者・同伴者のお名前(お一人目)
Your answer
保護者・同伴者のお名前(お一人目・フリガナ)
Your answer
保護者・同伴者のお名前(お二人目)
Your answer
保護者・同伴者のお名前(お二人目・フリガナ)
Your answer
郵便番号(参加者お一人目のご住所) *
Your answer
ご住所(参加者お一人目のご住所) *
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通っている学校名(参加者お一人目) *
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学年(参加者お一人目) *
通っている学校名(参加者お二人目)
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学年(参加者お二人目)
緊急連絡先(参加者お一人目または保護者・同伴者の方の携帯電話番号) *
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メールアドレス(参加者お一人目または保護者・同伴者の方) *
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このイベントに応募したきっかけ(複数回答可) *
Required
その他イベントに関するご質問等がありましたら、ご記入ください。
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ご注意・お願い
※本イベントの定員100名となります。応募が多数の場合は抽選にて、当選者の方にご案内メールをお送りします。
※お申し込みに関するご連絡は、i-rikejo@kodansha.co.jpのメールアドレスより差し上げます。このドメインが受信拒否されないよう設定をお願いいたします。
※上記の「イベントに関するご質問」については、すべてにご対応させていただけるとは限りませんので、あらかじめご了承ください。
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