Реєстраційна форма                                               для участі в дослідженні
кетамін-асистованої інтегративної психотерапії у пацієнтів із стійким до фармакотерапії пост-травматичним стресовим розладом (ПТСР)

Шановний пацієнте, дякуємо за ваш інтерес до дослідження! Перш ніж заповнювати реєстраційну форму, будь ласка, переконайтесь, що у вас дійсно буде можливість знаходитись протягом найближчих двох місяців у Київі та відвідувати клініку три рази на тиждень у робочій час (з 10 до 18) по дві години.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
 Призіще *
Им'я *
По-батькові *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Ви є військовим або ветераном бойових дій? *
Чи маєте ви діагноз ПТСР? *
Діагноз ПТСР був встановлений: *
Чи проходили ви вже стандартне лікування ПТСР (ліки та психотерапія)? *
Якщо так, на скільки приблизно відсотків покращився ваш стан здоров'я після лікування?
Clear selection
Як давно ви проходили це лікування? *
Якщо вам призначались антидепресанти, скільки іх варіантів ви спробували?
Clear selection
Чи була у вас також діагностована мінно-вибухова або черепно-мозкова травма? *
Якщо так, скільки разів такі травми траплялись і були підтверджені лікарями?
Чи отримували ви спеціалізоване лікування з приводу мінно-вибухової або черепно-мозкової травми? *
Чи був у вас діагностований пост-контузійний синдром? *
Чи отримували ви лікування щодо  пост-контузійного синдрому? *
Ваш телефон *
Ваш е-мейл *
Згідно з законодавством України, чи даєте ви згоду на обробку ваших персональних даних? (всі дані зберігаються конфіденційно і не передаються третім особам) *
Ваші коментарі, якщо є:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.