第5回なんれんカフェ参加申し込みフォーム
日時:2026年9月27日(日) 13時30分~15時30分
場所:ふれあいランド岩手(盛岡市三本柳8-1-3) 2階研修室1・2・3
主催:(一社)岩手県難病・疾病団体連絡協議会

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