JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第5回なんれんカフェ参加申し込みフォーム
日時:2026年9月27
日(日) 13時30分~15時30分
場所:ふれあいランド岩手(盛岡市三本柳8-1-3) 2階研修室1・2・3
主催:(一社)岩手県難病・疾病団体連絡協議会
安心してご参加いただけるよう、事前にいくつかお伺いしております。差し支えのない範囲でご記入ください。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前を教えてください。(ニックネーム可)
*
Your answer
お住いの市町村を教えてください。
Your answer
参加される方の属性を教えてください。(複数選択可)
難病当事者
小慢当事者
家族
支援者
Other:
差し支えなければ疾患名を教えてください。
Your answer
参加される方の年代を教えてください。(複数選択可)
10代未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以上
Other:
【該当する方のみ】車椅子や補助犬を利用されていますか。
車椅子
補助犬同伴
Other:
この交流会をどちらで知りましたか。(複数回答可)
いわてなんれん(岩手県難病連会報)
岩手県難病連ホームページ
ポスターやチラシ
職員・出演者からのお知らせ
Other:
その他、お伝えしたいことがありましたらご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report