Konfirmasi Donasi Bantuan Program Bantuan untuk Para Janda dan Muslimah Terlantar | Yayasan Peduli Muslim
Pengisian data ini, hanya untuk memudahkan kami memverifikasi donasi. Privasi Anda, insya Allah kami jaga.
Email address *
Nama *
Alamat *
Boleh diisi alamat lengkap atau nama daerah saja.
Nomor HP *
Tanggal Transfer *
MM
/
DD
/
YYYY
Bank Asal Transfer *
Nama bank, dari rekening Anda (misal: Mandiri / BCA / BRI / BNI)
Nominal Transfer *
Apakah Anda mengizinkan donasi Anda digunakan untuk operasional penyaluran? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy