葛西整形トレーナー事業　申し込みフォーム
葛西整形外科内科のリハビリテーション科では
地域貢献活動として【トレーナー事業】の実施が決定致しました。

わたしたちと「地域のみなさまとのつながり」があり、本院が成り立っていると考え、還元の気持ちを込めて【 無料 】での提供とさせていただきました。

2025年7月から【1名さまから】応募を実施しております。
2人以上でもご応募できますのでチームに関わらず、友人同士でも振るってご応募ください。
つきましては、トレーナーの派遣について希望する事柄について簡単にお教えください。

※ 小中学生のみでの申し込みの際は、代表者の欄に引率者の情報をご記載ください

例）ストレッチやトレーニングを教えてほしい
　　健康指導やケガ防止の指導をしてほしい　etc…
Email *
代表者氏名（又は引率者名） *
代表者氏名の記載をお願いします
電話番号（氏名） *
電話番号の後（　）に氏名を記載してください　※小中学生の場合は引率者の電話番号を記載してください
参加人数を選択してください。 *
人数が下記を超える場合はご相談ください
Required
希望すること *
Required
希望する日時を教えてください。
原則、実施している日時は　
月曜～金曜 19：00～20：00　
　　　土曜 14：00～15：00　19：00～20：00（日曜、祝日は除く）

第一希望～第三希望までご回答ください。
その他の日時を希望する場合は下記の” ※ ”に詳細をご記載ください
第1希望 *
MM
/
DD
Time
:
第2希望 *
MM
/
DD
Time
:
第3希望 *
MM
/
DD
Time
:
※その他にご希望の事柄について詳細があればご記載ください
※注意事項※
フォーム回答後、担当者から確認のご連絡をお送りします。
回答までに2〜3営業日いただくことがごさいますのであらかじめご了承下さい。
その際、内容に関してご相談させていただきたいと思います。（相談形式:メール、対面、ZOOMなど）

ご理解・ご協力のほどよろしくお願い致します。
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