長期照顧服務線上申請
嘉義縣長期照顧管理中心
地址:61249嘉義縣太保市祥和二路東段3號
電話:05-3625750
傳真:05-3625790
電子郵件:LTC@mail.cyshb.gov.tw
一、需要服務者基本資料
0.申請日期:
MM
/
DD
/
YYYY
1.姓名: *
Your answer
2.出生日期: *
MM
/
DD
/
YYYY
3.國民身分證統一編號: *
Your answer
4.電話: *
Your answer
5.是否為山地原住民: *
6.性別: *
7.目前之居住狀況: *
8.通訊地址: *
Your answer
9.戶籍地址:
10.常用語言:
Your answer
11.目前是否領有身心障礙者手冊:
11a.如領有身心障礙者手冊,障別:
Your answer
11b.如領有身心障礙者手冊,障礙程度:
12.社會福利身分別:
13.目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用:
13a.如目前領有政府提供之其它照顧補助費用,補助名稱:
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14.目前是否就業中:
15.目前是否住在機構:
15a.如目前住在機構,機構名稱:
Your answer
16.目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗):
16a.如最近三個月內有住院,住院原因:
Your answer
17.目前是否聘請看護幫忙照顧:
18.是否罹患疾病:
18a.如有罹患疾病,疾病名稱:
Your answer
19.欲申請服務種類:
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