שאלון למטופלת אנדומטריוזיס
בכל העולם מציינים את חודש מרץ כחודש המודעות למחלת האנדומטריוזיס.
מטרתנו בחודש זה הינה לפעול להעלאת המודעות למחלה, לתרום ולסייע לאבחון מוקדם ככל הניתן.
איסוף הנתונים בסקר זה נועד כדי להבין את משמעות הטיפול בקנאביס בקרב חולות אנדומטריוזיס ובניית פרוטוקול טיפולי מיטבי.
הסקר נערך בשיתוף פעולה בין האחות אירית אבישר וד"ר אלעד ברקוביץ.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
שם
גיל
מצב משפחתי
מס ילדים
גיל קבלת וסת ראשונה
מאיזו מחלה את סובלת? *
Required
כיצד בוצעה האבחנה?
במידה ועברת מספר ניתוחים אנא כתבי כמה
יש להוסיף את השנה בה עברת ניתוח בפעם האחרונה
מספר ימי דימום ווסתי
האם הווסת סדירה?
כאבים ביחס לווסת החודשית
מיקום הכאב בזמן הווסת
כמה פדים מחליפה ביום בו יש את שיא הדימום הווסתי?
גיל הופעת הסימפטומים לראשונה
האם יש אדם נוסף במשפחה הגרעינית שמאובחן עם אנדומטריוזיס?
במידה וציינת "כן" לגבי אדם נוסף במשפחה, יש לסמן את מידת הקירבה
האם הרית בעבר? *
במידה והתשובה "כן" לגבי הריון בעבר, נא לבחור
Clear selection
כמה כואב לך בממוצע במהלך החודש ? *
מ 1 (לא כואב) עד 10 (כאב בלתי נסבל)
לא כואב בכלל
כאב בלתי נסבל
האם יש לך הפרעות במערכת העיכול?
האם ההפרעה במערכת העיכול היא
Clear selection
האם את מטופלת בטיפול רגשי אצל פסיכולוג/ עו"ס
Clear selection
האם את מטופלת תרופתית בשל חרדות/ דיכאון/ הפרעה פסיכיאטרית אחרת
האם את מטופלת בטיפול הורמונלי כעת? *
האם את חווה תופעות לוואי מהטיפול ההורמונלי?
Clear selection
האם יש שיפור בתסמינים בעקבות הטיפול ההורמונלי?
Clear selection
האם את מאובחנת / נמצאת בבירור לגבי המחלות/ הפרעות הבאות, אנא סמני במידה וכן
האם את סובלת מכאבים במהלך יחסי מין או אחרי יחסי מין
Clear selection
האם את צורכת קנאביס?
שאלות בהקשר לצריכת קנאביס
השאלות הבאות מתייחסות לצריכת קנאביס ויש לענות עליהן רק אם את צורכת קנאביס
האם יש לך רישיון לשימוש בקנאביס?
Clear selection
באיזו צורה את צורכת קנאביס?
Clear selection
כמה גרם מאושר לך ברישיון?
האם מספיקה לך הכמות הרשומה ברישיון?
Clear selection
בכמה זנים של קנאביס את משתמשת?
כמה עוזר לך הטיפול בקנאביס באופן כללי?
לא עוזר
מאד עוזר
Clear selection
הערות אם-  יש לך על שאלה קודמת
האם את סובלת מתופעות לוואי בעקבות הטיפול בקנאביס?
Clear selection
האם סבלת מתופעות לואי מהטיפול התרופתי הרגיל לפני הקנאביס?
Clear selection
האם את ממשיכה לקחת תרופות בנוסף לקנאביס?
Clear selection
האם הצלחת לחזור לתפקוד יום יומי בעקבות הטיפול בקנאביס?
Clear selection
איכות השינה
הכאב מנע ממני לעשות פעילות
 קושי בריכוז
ללא קושי
קושי רב
Clear selection
רמת עירנות
מספר שאיפות / טיפות בכל נטילה
נא לסמן בהתאם למוצרים שאת צורכת
T1C28
T1/C20
T3C15
T5C5
T5C10
T10C2
T10/C10
T15C3 אינדיקה
T15C3 סאטיבה
T20C4 אינדיקה
T20C4 סאטיבה
1
2
3
4
5
6
7+
לכמה זמן היתה ההשפעה?
דרך צריכה
האם היו תופעות לוואי? ניתן גם לפרט בהערות
הערות
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy