FORM TRACING KONTAK ERAT
Formulir isian pertanyaan seputar kontak erat dengan pasien confirm covid-19
* Required
Nama
*
Your answer
Email
Your answer
Alamat KTP
*
Your answer
Alamat Domisili
*
Your answer
Nomor telepon
*
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Instansi/ tempat kerja
Your answer
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut tanpa menggunakan masker?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut dalam jarak 1 m atau kurang?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut dalam waktu 15 menit atau lebih?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu tanpa menggunakan masker?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu dalam jarak 1 m atau kurang?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu dalam waktu 15 menit/ lebih?
Ya
Tidak
Clear selection
Kapan terakhir anda bertemu dengan pasien confirm Covid-19?
2 hari sebelum pasien confirm dinyatakan positif
7 - 14 hari sebelum pasien confirm dinyatakan positif
dalam 14 hari setelah pasien confirm dinyatakan positif
Clear selection
Apakah anda merasa sehat?
Ya
Tidak
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
