FORM TRACING KONTAK ERAT
Formulir isian pertanyaan seputar kontak erat dengan pasien confirm covid-19
Nama *
Email
Alamat KTP *
Alamat Domisili *
Nomor telepon *
Pekerjaan
Instansi/ tempat kerja
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut tanpa menggunakan masker?
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut dalam jarak 1 m atau kurang?
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) diambil swab/ tes PCR bertemu/ tatap muka dengan pasien confirm tersebut dalam waktu 15 menit atau lebih?
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu tanpa menggunakan masker?
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu dalam jarak 1 m atau kurang?
Clear selection
Apakah anda dalam 2 hari sebelum pasien confirm (positif) bergejala/ sakit anda bertemu dalam waktu 15 menit/ lebih?
Clear selection
Kapan terakhir anda bertemu dengan pasien confirm Covid-19?
Clear selection
Apakah anda merasa sehat?
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy