台北醫學大學附設醫院試管補助申請單
★為縮短您的等待時間及避免群聚,此表單為預先幫您輸入資料供系統建檔使用,填完本表單後,我們會依據您所填的資料預先於補助系統中建檔儲存。
★依國健署要求,申請表需夫妻雙方親簽並蓋章,看診時請【夫妻雙方均需到院】並攜帶【夫妻雙方身份證正本、雙方身份證影本一份及各自印鑑】,雙方均需於申請表中簽名蓋章,才算完成補助資格申請哦~
★若為中低收入戶或低收入戶,還需額外提供相關【正本】證明文件

申請試管嬰兒補助,需符合下列資格:

一、申請夫妻雙方其中一方需為中華民國國籍,並領有中華民國身分證
二、申請【妻】的年齡在申請當月時未滿45歲
三、申請夫妻一方具不孕症診斷證明,得接受試管嬰兒療程

申請資格流程:
→填寫此申清單
→來院現場或預約掛號,生殖醫學科,請醫師開立【不孕症診斷證明書】
→於五樓生殖醫學櫃台繳交【不孕症診斷證明書】、【身分證正本】及【身分證影本一份】,正本僅供查核使用,當日即會歸還
→確認【人工生殖施術補助資格審查表】中的資料是否與實際情況相符,確認無誤後於審查表中簽名並蓋章
→經系統審核資格符合者,會通知您領取【人工生殖施術補助資格審查表】及【人工生殖技術補助通知書】
→開始相關不孕檢查及療程

注意事項:
★應於申請日起一年內完成療程
★人工授精(AIH),不給予補助

聯絡方式:
LINE:@039pkjri
電話:(02)27372181#8540
台北醫學大學附設醫院-生殖中心官方LINE
先生全名 *
先生使用的證件 *
呈上題,其證件號(身分證字號)為? *
先生生日 *
MM
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DD
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YYYY
先生聯絡電話 *
請以手機為主
先生Email *
太太全名 *
太太使用的證件 *
呈上題,其證件號(身分證字號)為? *
太太生日 *
MM
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DD
/
YYYY
太太聯絡電話 *
請以手機為主
太太Email *
相關資料位置   ※以下資料請以太太的身分證為主,若太太尚不具身分證,則改以先生的填寫,謝謝
中華民國身分證發證日期 *
MM
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DD
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YYYY
發證地點 *
領補換類別 *
戶籍地郵遞區號及完整地址 *
即為身分證背面的地址,此地址用於身分證查核使用,請依據身分證背面地址完整填寫
現居地郵遞區號及完整地址 *
此地址用於後續國健署寄發資料使用,請確實填寫
是否為低收入戶或中低收入戶 *
若領有相關低收證明,請於來院看診時攜帶相關證明正本
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