任意アンケート
頂いた情報はすべて匿名のデータとして扱い、個人を推測できる形での利用はいたしません。
〇これまでの経緯等
1 現在の年齢
数字のみ半角で入力してください。(記入例)正:40 誤:40歳、40才
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2 発症時の年齢
1と同様に入力してください。
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3 発症から正しい診断を受けるまでにかかった時間
4 発症から正しい診断を受けるまでに受診した病院の診療科と数
「整形外科2,鍼灸1,神経内科1」のようにお書きください。
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5 症状の部位または病名
該当するものを全てお選びください。全身性やメイジュ症候群の場合は、個々の部位についてもお選びください
6 症状の種類(一つを選択)
なるべく医師の診断や検査結果をもとに判断してください。分からない方は「不明」をお選びください。
7 これまでに受けてきた治療法(複数選択可)
7-2「内服薬」を選んだ方は、薬品名を分かる範囲でお書きください。
Your answer
7-3「その他」を選んだ方は、具体的な内容をお書きください。
Your answer
8 7(7-2、7-3を含む)で回答した治療法のうち、症状の改善に役立ったものを全てお書きください。
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9 現在の就労状態をお選びください(一つを選択)。
10 9で就業中または休職中と答えた方へ。症状による失業のおそれをどの程度感じていますか(一つを選択)
〇社会保険・社会福祉制度等の利用状況について
11 障害年金を受給している方へ。どの方式(身体・精神・併合)で、どの級位(1~3級、障害手当金)の認定を受けましたか?
「身体、3級」のようにお書きください。
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12 障害者手帳をお持ちですか?(一つを選択)
「はい」と答えた方は13に進んでください。「いいえ(申請したが取得できなかった)」を選んだ方は14に進んでください。
13-1 障害者手帳の種類(身体・精神)と級位(1~6級)をお書きください。
「身体5級」のようにお書きください。
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13-2 身体障害者手帳の場合は、下位区分(上肢・下肢・体幹・音声言語そしゃく・脳原性・その他)ごとの級位(1~7級)をお書きください(複数記述可)
「上肢7級、体幹5級」のようにお書きください。
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13-3 手帳枠で就職したり、就労支援関係のサービスを受けたことがある方は、その際に感じたこと(役立ったかどうかなど)をお書きください。 
Your answer
13-4 手帳で受けられるその他サービスについて、感じたことをご自由にお書きください。
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14-1.取得できなかった理由は何ですか?
Your answer
14-2 自分の症状や生活状態に照らして取得できないことを不合理に感じた点がありましたら、お書きください。
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15 障害年金・障害者手帳以外の公的支援を受けている方へ。その内容とそれが役立っているかどうかをお書きください。
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〇薬剤性(遅発性・急性)ジストニア・ジスキネジアを発症された方への質問
16 精神科(心療内科)に通院する理由となった疾患や症状をお選びください(複数選択可)。
16-2 「その他」を選んだ方は具体的な疾患名・症状名をお書きください。
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17 精神科(心療内科)では同時期に最大で何種類の薬を飲んでいましたか?
数字のみ半角で記入してください。(記入例)正:5 誤:5種類
Your answer
18 発症(および悪化)の原因になったと思われる薬の名前と飲んでいた期間を、分かる範囲内ですべてお書きください。
Your answer
19 精神科(心療内科)で一定期間処方されていた薬を急激に減らした(または中断した)ために発症したケースに該当しますか?(一つを選択)
19-2 「該当する」と答えた方へ。どなたの判断で減薬や断薬を行いましたか?(一つを選択)
20 発症後、それまで精神科(心療内科)で飲んでいた薬を急激に減らした(または中断した)ために、かえって症状が悪化したことがありましたか?(一つを選択)
20-2 「あった」と答えた方へ。どなたの判断で減薬や断薬を行いましたか?(一つを選択)
21 精神科(心療内科)の医師はジストニア・ジスキネジアの発症を認め、その治療に取り組みましたか?(一つを選択)
22 ボツリヌス療法、DBS、凝固術のいずれかの治療をうけましたか?
「はい」を選んだ方はこのまま次に進んでください。「いいえ」を選んだ方は23に進んでください。
22-2.それらの治療を受けた病院へはどのような経緯でつながりましたか?(複数選択可)
22-3 ボツリヌス治療を受けられた方へ。症状はどの程度軽快しましたか?(一つを選択)
22-4 DBSまたは凝固術を受けられた方へ。症状はどの程度軽快しましたか?(一つを選択)
23 PMDA(医薬品医療機器総合機構)が実施している医薬品副作用救済制度についてご存知でしたか?
24 23の救済制度で申請を行ない、給付を認められた方へ。給付の種類をお選びください。(複数選択可)
25 23の救済制度で申請を行ない、給付を認められなかった方へ。認められなかった理由をお書きください。
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〇すべての患者さんへ
26 ジストニア・ジスキネジアを発症した経緯や、治療・生活・就労上の諸々の環境に関して、特に強く感じていることがあれば、ご自由にお書きください。
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