１．あなたは、どちらの市町村にお住まいですか？ *

２．何人でお住まいですか？ *

３．宜野湾市・北谷町の全域、那覇市・浦添市・沖縄市・中城村・北中城村の西側地域の水道水は、北谷浄水場から給水されています。その水は米軍嘉手納基地からのPFASが混入し汚染されている事を知っていましたか？※PFAS（ピーファス：有機フッ素化合物の総称PFOS･PFOR含む） *

４．あなたは、水道水以外に飲み水として浄水器等を使用、または水（サーバー、PETボトル等）を購入していますか？ *

５．浄水器等を設置、水を購入している理由は何ですか？（ 複数回答可 □にチェック☑ ）

６．設問４で水を購入に（はい）と答えた方、浄水器の利用状況について、購入額またはレンタル料、フィルター等の年間維持費はいくらですか？浄水器を持っていない方は　→ 設問 7へ（ 複数回答可 □にチェック☑ ）

７．設問４で（はい）と答えた方、ウォーターサーバーの購入費用またはレンタル料（水代込み等）、その負担額はいくらですか？サーバーを持っていない方は → 設問8へ（ □にチェック☑ ）

８．設問４で（はい）と答えた方、水を購入（水量り売り、PETボトル等）について、その負担額はいくらですか？水を買っていない方は →設問 9へ

９．あなたの使っている浄水器の水や購入している水は、PFASがないまたは除去されたものですか？

１０．水道水のPFAS汚染について、行政に求めたいことはなんですか？（複数回答可□にチェック☑） *

１１．このPFAS汚染について、ご意見等があればご自由にお書き下さい。