Solicitud para un bolso de Bag It
Si a usted le gustaría recibir un bolso de Bag It y, en este momento, no puede cubrir el costo, por favor complete este formulario para que podamos enviarle uno directamente. Por favor tenga en cuenta que no vamos a compartir su información personal con otros. Pueda ser que usemos la información (sin nombres) en solicitudes para subvenciones y financiación, así como para testimoniales.

Si este es un pedido de origen internacional, por favor póngase en contacto con nosotros por medio de  info@bagitcancer.org
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Su nombre *
Su apellido *
Su # de teléfono *
Dirección postal *
Ciudad *
Estado *
Código postal *
Email
La información en este bolso está disponible en inglés y español. ¿Cuál le gustaría? *
¿De qué tipo de cáncer padece? *
¿Fecha del diagnóstico?
MM
/
DD
/
YYYY
¿Instalación médica de oncología?
¿Cómo se enteró sobre Bag It? *
Si encontró la información después de una búsqueda en internet, ¿cuáles palabras usó para llegar al sitio web de Bag It?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of bagitcancer.org.

Does this form look suspicious? Report