DIA MUNDIAL DE LA DIABETES EN PINAMAR
14 de noviembre 2020
Dirección de Atención Primaria de la Salud
* Required
¿Padece Ud de Diabetes?
*
SI
NO
No sé, tal vez
En el caso de haber respondido SI ¿Qué tipo de Diabetes?
Diabetes tipo 1 (juvenil)
Diabetes tipo 2 (sólo requiere pastillas)
Diabetes tipo 2 con requerimiento de insulina
Diabetes Gestacional
Clear selection
En el caso de padecer Diabetes ¿Dónde y con quién se atiende?
Your answer
En el caso de padecer Diabetes ¿Cuándo fue su último control en consultorio y de laboratorio?
hace menos de 3 meses
hace menos de 6 meses
hace menos de 1 año
hace más de 1 año
Clear selection
¿Cuánto pesa?
*
Your answer
¿Cuánto mide?
*
Your answer
¿Fuma?
*
si
no
¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?
Hipertensión
Colesterol elevado
¿Realiza ejercicio?
*
SI
NO
En el caso de haber respondido SI, indique que actividad realiza y cuantas veces por semana
Your answer
Deje algún comentario que quiera hacernos
Your answer
Nombre y Apellido
Your answer
DNI
Your answer
Teléfono
Your answer
Mail
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms