Iniciativa Lékaři pomáhají Česku

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Registrací do níže uvedeného formuláře vyjadřujete svou ochotu zapojit se do pomoci s očkováním proti onemocnění COVID-19 v ČR. Vaše údaje budou uloženy a následně dle regionu Vám bude nabídnuto místo, kde je třeba pomoci s očkováním. Průběžné informace dle vývoje situace Vám budeme zasílat na Vámi uvedený email.
Děkujeme za Vaši pomoc!

Jsem: *

Lékař/ka.

Dětský lékař/ka.

Zdravotní sestra / bratr.

Medik.

Farmaceut / farmaceutický asistent.

Jiný zdravotník.

Dobrovolník nezdravotník.

Dobrovolník nezdravotník - IT specialista.

Pro lékaře - kde chci pomoci:

Chci se zapojit ve své ambulanci.

Chci se zapojit v očkovacím centru.

Clear selection

Příjmení: *

Jméno: *

E-mail: *

Mobil: *

Kraj, kde chci pomoci: *

Hlavní město Praha.

Středočeský kraj.

Jihočeský kraj.

Plzeňský kraj.

Karlovarský kraj.

Ústecký kraj.

Liberecký kraj.

Královéhradecký kraj.

Pardubický kraj.

Kraj Vysočina.

Jihomoravský kraj.

Olomoucký kraj.

Zlínský kraj.

Moravskoslezský kraj.

Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle GDPR na webu www.lekaripomahajicesku.cz *

Souhlasím.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms