5/19~21天城流湯治法指導者育成 新潟
天城流湯治法指導者育成新潟のお申込フォームです。
再受講のお申込み希望の方も必要事項を入力してください。
2017年5月19日(金)~21日(日) 新潟
時間:19日(金)13:00〜17:00
   20日(土)10:00〜17:00
   21日(日)10:00〜17:00
料金:190,000円(宿泊費別途)
場所:寺泊岬温泉ホテル飛鳥
住所:新潟県長岡市寺泊野積107
下記のお申込フォームに記載の上、送信してください。
フォームに記載していただくお名前は講習最終日にお渡しする認定証に記載されるお名前となります。
ティシャツのサイズは男女兼用サイズとなります。

お問い合わせ:諸橋 希耶
Mail: amagiryu.niigata@gmail.com

お名前
Your answer
お名前(ふりがな)
Your answer
メールアドレス
Your answer
電話番号
Your answer
郵便番号
Your answer
住所
Your answer
職業
Your answer
Tシャツサイズ(天城流湯治法指導者は記入不要)
再受講参加日程(天城流湯治法指導者のみ記入)
育成受講期(天城流湯治法指導者のみ記入)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms