本表單適用於以下自費特別門診項目的初次諮詢預約：

針刀治療 / 兒童成長 / 備孕調理 / 水煎藥調理 / 美顏針

填寫完成後，將由專人盡快與您電話聯繫確認細節。

填寫本表單，不等同於已確認預約，請留意陌生來電。

⚠️ 一般健保門診無需填表，請直接來電或到診掛號。

⚠️ 請勿直接至診所現場要求預約特別門診，謝謝配合。